微创外科房间隔缺损封堵术的超声心动图评价

　　作者：张贵灿， 陈良万， 邱罕凡， 曹华， 陈道中 作者单位：福建医科大学 附属协和医院心外科，福州 350001

　　【摘要】目的 评价超声心动图对微创外科封堵房间隔缺损的作用。 方法 158例手术前诊断为继发孔型房间隔缺损患者，缺损长径10～42 mm。取右前胸2～3 cm长切口，经食管超声心动图引导下经输送器置入封堵伞闭合房间隔缺损。 结果 153例封堵手术获得成功，超声心动图随访3月，封堵伞无移位、无残余漏。 结论 超声心动图对微创手术封堵治疗房间隔缺损具有不可或缺的作用。

　　【关键词】 房间隔缺损 外科手术 微创性 超声心动描记术

　　房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)为一种常见的先天性心脏病，常规外科手术修补治疗是目前经典的治疗手段。随着介入治疗的发展，双盘镍钛合金封堵器闭合ASD也逐渐成为有效的治疗方法;经导管法闭合ASD的开展已经积累了诸多经验，但外科微创封堵器闭合ASD才起步[14]。笔者报告2002年1月-2007年12月微创外科封堵治疗158例ASD的治疗体会。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 158例中,男性93例，女性65例,年龄 (27.3±25.1)岁(2～67岁),体质量(25.8±18.3) kg(10～65 kg)。 所有患者术前超声诊断为单纯继发孔型ASD，缺损长径10～42 mm，无合并右室流出道狭窄、肺静脉异位引流等畸形。心电图频发房性早搏﹑阵发性室上性心动过速﹑右束支传导阻滞各3例;胸片均提示肺血增多;超声估测肺动脉收缩压(SPAP)(45.8±21.5)mmHg (15～100 mmHg,1 mmHg=133 Pa)，21例伴有重度肺动脉高压(≥70 mmHg)，最高肺动脉压100 mmHg;平均循环血/体循环血(2.5±0.8)(1.7～3.5)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 超声检查 采用GE Vivid 7超声诊断仪(美国GE公司)，经胸超声探头频率2～4 MHz;经食管超声应用多平面探头，频率5 MHz或经食管儿童心脏探头(9 T)。

　　术前经胸超声心动图(TTE)和经食管超声心动图(TEE)常规测量左室舒张末(LVEDd)、收缩末内径(LVEDs)、右室径(RVDd)、肺动脉内径(PA)等，探查心尖四腔心切面或胸骨旁四腔心、大动脉短轴切面、剑突下双心房切面等，测量各切面ASD大小及残端大小。SPAP由三尖瓣返流频谱测定。术后3月TTE随访。

　　1.2.2 手术方法 全麻下气管插管，放置TEE探头，以TEE测定ASD的最长径选择相应型号的封堵伞。垫高右胸45°左右，取胸骨右缘第4肋间切口(女性皮肤切口位于乳房下沿)，长2～3 cm，放置微创撑开器后切开右心房表面心包，右心房壁作一荷包缝线，置入输送器外套管，选择相应型号封堵伞装入输送内管，TEE引导封堵伞经输送器由ASD伸入左心房，打开左心房侧闭合伞，回撤至右房侧再释放右心房侧闭合伞，往回牵拉，TEE确认ASD残端无残余漏，对二尖瓣、三尖瓣功能和结构无影响等后，旋开和回撤输送器，收紧荷包缝合胸壁。

　　1.3 统计学处理 数据以x±s表示。

　　2 结果

　　158例均为单纯继发孔型ASD(包括1例双孔型ASD)，缺损长径10～42 mm，各边缘残留≥5 mm;双孔型1例，ASD大孔20 mm、小孔5 mm，3例为房间隔膨出瘤合并ASD。封堵器使用型号(26±4)mm (10～46 mm)。153例(97%)TEE或TTE超声均封堵成功，只有1例残余3 mm左右分流。封堵术所需时间为(15±8)min(10～30 min)。封堵术前后的超声心动图检查见图1。

　　封堵术后TTE随访3月，封堵器位置固定无移位，无残余分流;临床随访也未见与封堵器有关的感染性心内膜炎、血栓栓塞和溶血等并发症。5例封堵不成功者均转常规外科手术修补(1例为封堵术后12 h内封堵伞脱落)，修补时发现2例ASD下腔静脉缘<5 mm，3例下腔静脉缘0(即腔静脉型ASD)。153例封堵成功者术后随访3月，右室、肺动脉内径较术前减小(P<0.05)，肺动脉压较术前显著性减低(P<0.01)(表1)。福建医科大学学报 2008年9月 第42卷第5期张贵灿等：微创外科房间隔缺损封堵术的超声心动图评价上：术前;下：术后，显示封堵伞完全封闭ASD缺损.

　　图1 房间隔缺损术前术后超声心动图四腔心切面(略)

　　Fig 1 The apical four chamber views before and after ASD closure

　　表1 超声心动图评价153例ASD封堵术前后参数变化(略)

　　Tab 1 Echocardiographic data before and after ASD closure

　　ASD:房间隔缺损; LEVDd:左室舒张末内径; LVEDs:左室收缩末内径; LVEF:左室射血分数; PA:肺动脉内径; SPAP:肺动脉收缩压. 与封堵前比较，☆:P<0.05,☆☆:P<0.01.

　　3 讨论

　　目前ASD的经典治疗是体外循环停跳或不停跳下外科修补，外科修补具有安全性高、疗效确切、适应症广的优点，缺点是手术创伤大，ASD合并重度肺高压患者难经受手术和体外循环的打击。与传统外科手术相比，经胸微创外科ASD封堵术创伤小，不需要体外循环，无需心脏停跳，手术风险小。胸壁小切口右房入路直接垂直入对准缺损口，操作简便，手术时间和住院时间均显著缩短。该微创手术技术简单，心外科医师经简单培训后均能操作，对外科医师和患者来说多一种选择，即使微创封堵不成功，可选择常规开胸手术。

　　超声心动图是目前诊断ASD最佳的影像学方法，TEE探头临近房间隔，可显示房间隔全貌及毗邻结构，对正确判断缺损与否、类型、观察缺损大小、数目及分流等有重要价值[56]。房间隔整体约呈叶片形，房间隔平面呈左高右低，与人体冠状面约呈45°，略与四腔心切面声束平行。ASD大小以及部位、形状的把握，需要分别测定各切面ASD缺损和残端大小，而不只测量单一缺损长径。由于ASD形态多样性，ASD的缺损及边缘大小在不同超声切面存在诸多差异，ASD边缘的命名也存在混乱。建议ASD边缘以邻近结构来命名以利于交流(图2)：沿着剑突下(或TEE)双心房切面的上腔静脉缘、下腔静脉缘方向的为ASD上下径，沿着四腔心切面水平心房顶缘，房室瓣缘方向的为ASD纵径，沿着大动脉短轴切面水平主动脉瓣缘为ASD的横径。

　　SVC:上腔静脉;IVC:下腔静脉;RUPV:右上肺静脉;CS:冠状静脉窦;TV:三尖瓣. 沿着剑突下双心房切面:(①)的上腔静脉缘:1下腔静脉缘;2为ASD前上后下径，沿着四腔心切面.(②):心房顶缘:3为房室瓣缘;4为ASD纵径,沿着大动脉短轴切面.③:主动脉瓣缘:5为ASD的横径.

　　图2 房间隔缺损边缘命名示意图(略)

　　Fig 2 Diagram for nomenclature of atrial septal defect edges

　　临床实践中TEE四腔心(或近似四腔心)ASD纵径大小是最为关键。通常选择比TEE四腔心ASD纵径大4～6 mm的封堵伞，如ASD边缘薄(超声回声≤2 mm)，则测量至ASD边缘质厚处。对邻近的双孔ASD，则取双孔缺损之和选择封堵伞。本组有1例为双孔ASD，术后封堵伞边缘无残余分流，可能为封堵伞从ASD大孔挤压封闭小孔边缘。本组5例封堵不成功者，有3例TEE和手术证实为腔静脉型ASD而非继发孔型ASD，说明TEE对ASD缺口位置、残缘大小的判断比TTE更有优势，术中TEE应用不影响手术视野，能多平面全方位探测房间隔的解剖，是术中监测引导封堵伞安放的重要手段。另有1例术后发现3 mm残余分流，可能与ASD缺损形状或者封堵伞不够大未能覆盖ASD所有残缘有关。实践中指导外科医师调整封堵伞时宜说明朝那个ASD边缘移动，双侧封堵伞释放后经输送器反复来回推拉，封堵伞边缘无分流信号存在，可确认封堵伞封堵严密可靠，释放封堵伞前尚要观察封堵伞对心内结构的影响，如主动脉瓣、房室瓣的活动、冠状静脉窦回流等。本研究在取得足够经验后，后期18例患者均单纯依靠TTE筛选和术中引导也获得成功，这也要求超声医生更加细致认真观察ASD解剖。

　　ASD可合并不同程度的肺动脉高压，本组21例ASD合并重度肺动脉高压，超声判断心房水平仍为左向右分流，微创手术封堵避免体外循环的打击，术后患者恢复顺利，术后3月超声随访肺动脉压有显著下降，取得满意效果。

　　本组患者取得了令人满意的临床疗效，微创外科封堵能否适用于部分边缘缺如的腔静脉型ASD，如应用更大型号的封堵伞等还有待实践观察。笔者对10 kg左右的儿童ASD封堵也取得成功，单纯依靠TTE筛选和术中引导也可选择性应用。TIE对微创手术封堵治疗房间隔缺损具有重要的临床价值。

　　【参考文献】

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