应用双闭合器延长胃长度治疗高位食管癌
发表时间：2010-12-15 浏览次数：448次
作者：张玉虎， 庄聪文 作者单位: 福建医科大学 福总临床医学院胸心外科，福州 350025
关键词: 食管; 肿瘤; 颈; 胃; 吻合术，外科; 外科缝合器
食管癌患者常规需接受传统的食管水平切断、食管胃吻合术[1]，但对于高位食管癌而胃又相对较短的患者来说，如何将胃提至颈部与食管顺利吻合，就成为食管癌手术成败的关键。笔者自2004年1月～2006年5月应用双闭合器延长胃长度法对32例高位食管癌患者实施手术，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 原发性食管鳞癌32例，男性27例，女性5例，年龄(56.3±3.5)岁(41～73岁)。病灶部位：上胸段21例，颈段11例。病变0.5～7 cm。临床病理分型：髓质型19例，蕈伞型8例，溃疡型3例，缩窄型2例。按1997年国际抗癌联盟分期法：ⅡA期6例，ⅡB期20例，Ⅲ期6例。
1. 2 手术方法 全组均行右侧第五肋间进胸及上腹部切口进腹，常规游离食管和胃，贲门下断胃后将远端胃闭合、包埋。于胃底右侧朝向幽门略偏大弯侧上大号法兰克曼闭合器一把，另一把自幽门端朝向贲门略偏大弯侧，予以闭合，二者成角约110～140 °，且两闭合器勿交错(图1)。将2把闭合器交角处未闭合的胃手工缝合，将闭合器小弯侧切除，残端包埋后形成胃管。左胸锁乳突肌前缘斜切口，暴露颈段食管，于颈部切断食管移去标本。将胃经膈肌食管裂孔、右胸送至左颈部，于颈部常规行食管胃吻合术，最后将吻合口下方3 cm处胃前壁缝两针悬吊于颈部肌肉上。
图1 闭合器位置及夹角(略)
Fig 1 The position and angle of the closers
1.3 结果 该方法可将胃延长4～8 cm。全组病例手术后病检两切端均无癌残留，无手术死亡，无吻合口瘘、狭窄、幽门梗阻及循环紊乱。2例患者发生轻度肺炎，经治疗后好转。全组均于术后1周行上消化道钡餐检查和胸透，钡剂顺利通过吻合口，且无明显膨胀的胸腔胃。至术后2周病人均能进普食无吞咽不畅，病愈出院。术后1个月均行上消化道钡餐检查及胸透，无吻合口漏、狭窄、幽门梗阻及胸腔胃膨胀现象。
2 讨论
高位食管癌的手术方式有多种，但目前临床常用的仍然是胃代食管术[2]。但该手术取决于癌肿的位置和长度以及胃本身的长度，前两者的改变比较有限，如果由于胃的长度过短而无法提至颈部，就会使患者丧失手术机会，从而影响患者生活质量和数量。临床上虽然可以通过游离十二指肠上段使胃的上提高度延长5～10 cm，但有时仍然不能满足需要。因此，胃的长度对手术能否顺利完成，术后疗效是否满意，尤其是会不会发生吻合口瘘、狭窄和幽门梗阻有重要意义。临床上胃较短的患者并不少见，如果勉强吻合，术后由于吻合口张力过大及胃上提过分牵拉，造成血运不佳，往往术后颈部吻合口瘘发生率较高，文献报道6.9%～30%[3]。
胃在冠状面可以被近似地被看作一个三角形，胃大弯为三角形的两个边而小弯为另一条边，大弯明显长于小弯，如果将小弯延长则胃体可相对延长，在小弯侧打上的2把闭合器就相当于以胃小弯为一边的三角形的另外两条边，其和必然大于胃小弯，因此该方法把胃相对延长了，并且将胃成形为管状(胃管)。笔者认为，该方法的优点是：(1)手术时胃更便于其穿过膈食管裂孔，不再需要像常规手术时将胃折叠，降低了经膈肌上提的难度;(2)胃的进一步延长增加了一部分患者手术的机会和手术成功率;减轻了吻合口及胃本身张力，减少了吻合口瘘和狭窄的发生率，缓解了由于胃张力加大使幽门成角而导致的术后幽门梗阻;(3)高位食管癌腹腔淋巴结转移的清扫意义重大[4]，该方法已经将部分贲门及小弯侧基本切除，把小弯侧的淋巴结基本清除，减少了术后病灶复发转移;(4)胃更形似食管，降低了常规手术后胸腔胃由于膨胀而影响呼吸、循环的概率，减少了心肺并发症。
该手术方法成功的关键在于以下两方面：(1)2把闭合器的成角。目的是通过延长胃小弯来相对延长胃的长度，所以2把闭合器应呈一定的角度(110～140 °);(2)包埋闭合残端时一定要一针一针间断包埋，如果采用常规褥式包埋则又会使该侧变短达不到延长胃的目的。笔者认为，该方法操作简单、可靠，不但增加了一部分患者的手术机会，而且减少了术后并发症，效果确实。
参考文献：
[1] 顾恺时. 胸心外科手术学[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社, 2002:459461.
[2] 黄国俊,吴英恺. 食管癌和贲门癌[M]. 上海:上海科学技术出版社, 1990:287289.
[3] 卫功铨,邵令方，高宗人，等. 经食管床行颈部食管胃吻合术的经验[J]. 中华外科杂志, 1991,29(9):568.
[4] 邵 冲,叶玉坤,葛孝忠,等. 食管上中段癌与淋巴结转移[J]. 中华胸心血管外科杂志, 1994,10(3):245.
