创伤性主支气管断裂的诊断和外科治疗
发表时间：2010-11-01 浏览次数：479次
作者：陈宏明，罗世官，唐习强，李日著 作者单位：右江民族医学院附属医院胸心外科，广西百色533000
【摘要】 目的 总结外伤性主支气管断裂的诊断和外科治疗经验。方法 经多排螺旋CT(MSCT)多平面重建(MPR)气管重建，诊断完全性支气管断裂9例，支气管部分断裂4例;手术探查证实完全性支气管断裂行支气管端端吻合术9例，支气管部分断裂修补4例。结果 全组13例无手术死亡，支气管断端吻合及部分断裂修术后肺膨胀良好，肺功能基本恢复。结论 MSCT的MPR气管重建，是诊断创伤性主支气管断裂的重要检查方法;主支气管断裂的病人诊断一旦成立，尽可能行主支气管重建术以保留患肺功能，且疗效满意。
【关键词】 支气管断裂;外科手术
胸部外伤所致气管及支气管破裂已成为胸部创伤后早期死亡的主要原因之一。我们自2001年12月～2008年12月共收治外伤性支气管断裂13例，取得满意效果，现将诊疗经验报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组13例中，男9例，女4例，年龄最大51岁，最小7岁。右主支气管断裂6例，左主支气管断裂7例。坠落伤2例，交通事故9例，挤压伤2例。闭合伤11例，开放性损伤2例。手术时间为伤后3h～15个月。合并损伤有颅脑伤1例，腹部伤1例，四肢或脊柱骨折3例，休克1例。9例急性损伤者均有严重呼吸困难，颈胸部皮下气肿、张力性气胸;4例陈旧性损伤中，早期均曾因“血气胸”行胸腔穿刺或引流治疗。多排螺旋CT(MSCT)多平面重建(MPR)检查：9例急性损伤者，表现气胸或血气胸，气胸往往呈张力性，量较多，纵隔向对侧移位。气胸合并血胸时可见气液平，肺组织可完全或部分压缩。肺不张“垂肺征”6例，纵膈气肿、皮下气肿3例。可见断裂处黏膜及软骨环中断，为支气管完全断裂8例，其中右侧5例，左侧3例;4例陈旧性损伤中均有血气胸、肺不张征象，表现为肺实变并体积缩小，“垂肺征”1例。断裂侧主支气管气柱变窄，远端闭塞，闭塞端边缘不规则，为左主支气管完全断裂者;主支气管管腔闭锁或肉芽组织充填3例，其中右侧1例，左侧2例。
1.2 手术方法
均采用静脉复合麻醉，单腔气管插管麻醉3例，双腔插管10例;主支气管端端吻合重建9例，用合成4-0聚丙烯线连续黏膜下缝合。4例支气管部分断裂行断面清创、肉芽清除，膜部缺损用心包瓣4-0聚丙烯线连续缝合修补。
2 结果
术后3～7天内有2例出现肺不张，经纤维支气管镜吸痰及灌洗后复张，其余11例显示肺膨胀良好，本组13例均痊愈出院。9例术后半年内行纤维支气管镜检查见吻合口平整、光滑。全组随访6个月～2年，患者无不适主诉，均可进行一般体力活动，复查胸片示肺组织膨胀良好。
3 讨论
3.1 支气管断裂发生率
外伤性支气管断裂是一种严重的损伤，其发生率占胸外伤患者的0.8%～1.7%[1]，经胸腔闭式引流或胸腔穿刺抽液体气体后症状有缓解不易作出早期诊断，能及时确诊和处理而挽救生命者仅占1/3左右[2]。
3.2 临床分型
外伤性支气管断裂大多伤情复杂，其主要临床症状与支气管断裂部位密切相关。支气管断裂一般分为两型[3]：Ⅰ型为胸膜腔内型，支气管断裂口与胸腔相通，伤后即出现了张力性气胸，严重颈、胸部皮下气肿，胸腔闭式引流管有大量气体不断逸出，并有咯血、极度呼吸困难等症状。本组13例中有8例属于此型;Ⅱ型为纵隔内型，不与胸腔相通，主支气管断裂部位一般距隆突3cm以内，可无或少有气胸，伤侧肺可暂时通气。本组4例属于此型，早期未做处理的病人一星期后可因创面肉芽增生支气管狭窄或堵塞造成伤侧全肺不张。本病的诊断主要根据临床表现放射学和支气管镜检查[4]，支气管镜检查病人在术前得到确诊，作为有创检查，对支气管断裂伴严重呼吸困难患者行支气管镜检查有一定风险。近年MSCT在临床的广泛应用， MSCT的MPR用于诊断支气管断裂具有无创、安全、诊断准确性优于X线等优点[5]。MSCT的MPR除可观察气胸、血胸、血气胸、纵膈气肿、皮下气肿及“垂肺征”外，还能观察到支气管断裂处黏膜及软骨环中断，支气管气柱变窄、闭塞或肉芽组织充填情况。本组13例术前经MSCT 的MPR检查均得到确诊。因此我们认为临床上胸部损伤考虑有主支气管断裂患者行MSCT的MPR气管重建是安全可靠的检查方法。支气管镜检查可在MSCT的MPR气管重建仍诊断不明确时使用。
3.3 手术时机选择
支气管断裂病人一旦确诊，应早期做支气管吻合术或修补，其优点是：①创伤早期，支气管创口与周围组织粘连轻，易于寻找支气管断端和吻合。②新鲜的支气管断裂只需修建两端，切断下肺韧带，不需游离支气管，便可达到吻合时无张力。③伤后肺萎缩的时间越短，术后肺功能恢复越好。一般而言，距外伤时间越近，肺复张的概率越高，肺功能恢复越好[6]。尽量避免肺切除术。如有其他手术禁忌证也应积极处理争取手术。部分病人未能在创伤早期得到确诊或者创伤早期病情不允许做支气管吻合术，伤后数月甚至数年才得到手术治疗机会。支气管两断端均应修剪至正常组织，本组有2例分别伤后3个月做支气管吻合、伤后15个月做右上肺叶切除支气管吻合成功术后伤肺复张满意。我们认为对于这些病人只要伤侧肺组织无坏损性改变就应争取做支气管吻合术，支气管两断端均应修剪至正常组织。是如果伤侧肺反复感染或术中发现肺内有化脓灶则应做肺叶切除。术后应用肺保护策略，低潮气量，适当PEEP(0.49kPa左右)，呼吸机辅助呼吸2～4h，使肺缓慢膨胀达4h以上可避免复张性肺水肿的发生。出现复张性肺水肿后，应采用综合性抗肺水肿策略，使患者渡过危险期。传统的间断全层缝合吻合法，缝线暴露于腔内刺激气管支气管黏膜，不符合支气管的生理特点。支气管吻合以4-0聚丙烯线连续黏膜下缝合吻合为宜。部分支气管断裂清创修剪或清除肉芽后，常有气管膜部缺损，取心包片光滑面向内做补片连续缝合修补可防止术后出现气管狭窄现象。本组13例有9例术后半年内行纤维支气管镜检查见吻合口平整、光滑，未出现气管狭窄现象。
MSCT的MPR气管重建，是诊断创伤性主支气管断裂安全、便捷、可靠的重要检查方法。一旦确诊应尽可能行主支气管重建术以保留患肺功能。
【参考文献】
[1]黄偶麟，曹克坚，顾恺时.胸心外科手术学[M].3版.上海:上海科学技术出版社，2003：830-835.
[2]Gabor S, Renner H, Pinter H, et al. Indications for surgery in tracheobronchial ruptures [J]. European Journal of Cardio-thoracic Surgery,2001,20(2):399-404.
[3]郑锴,傅国舟,耿凯.外伤性支气断裂的诊断和治疗[J].中国综合临床,2000,16(1):40-41.
[4]赵永祥,胡冬煦,胡景云,等.创伤性主支气管断裂的诊断和外科治疗[J].中国医学工程,2004,12(3):59-61.
[5]张欣,郑吟诗.外伤性支气管断裂的CT诊断[J].中国社区医师,2008,10(9):107.
[6]蔡瑞君,穆峰,王振康,等.18例创伤性气管、支气管断裂的诊断与治疗[J].创伤外科杂志,2003,5(5):331-332.
