胸腔内注入尿激酶治疗结核性脓胸临床分析
发表时间：2010-11-01 浏览次数：496次
作者：张明，曹子中 作者单位：广西壮族自治区龙潭医院，广西柳州545005
【摘要】 目的 探讨尿激酶对结核性脓胸的治疗作用。方法 对120例结核性脓胸在病因治疗同时随机分三组，其中40例胸腔内注入NS 100ml加尿激酶10万u，40例胸腔内注入2%碳酸氢钠100ml，40例胸腔内注入NS 100ml作对照。结果 用药后，脓胸的溶解尿激酶组优于碳酸氢钠组，差异具有显著性(P<0.05)。引流量尿激酶组优于碳酸氢钠组，两组比较差异有高度显著性(P<0.01)。生理盐水对脓胸消失影响较小，引流量影响不明显。结论 尿激酶胸腔内注射是治疗结核性脓胸的一种有效而安全的方法。
【关键词】 尿激酶;结核，胸膜;脓胸，结核性
结核性脓胸在临床上并不少见。我们从2005年2月～2009年2月，采取胸腔内注入尿激酶、2%碳酸氢钠、生理盐水治疗结核性脓胸120例，结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料
本组男86例，女34例，年龄12～65岁，平均36.8岁。病程1～8周，平均42天。单纯左侧脓胸32例，右侧70例，双侧8例，全部为局限性脓胸，其中包裹性92例，非包裹性28例。发病至治疗时间为13天～1年。
1.2 临床表现
主要症状为乏力106例，胸闷憋喘96例，胸痛不适80例，发热40例，盗汗36例，无明显症状或仅感患处紧缩10例。
1.3 选例标准
本组120例痰结核菌培养出结核分支杆菌，78例痰涂片找到抗酸杆菌，经B超或CT诊断，并行诊断性穿刺取脓液。病人有下列情况不入选：①凝血功能异常及血小板计数明显异常。②有尿激酶过敏史。③支气管胸膜瘘。④病人拒绝或不服从治疗。
1.4 疗效判定
①脓胸完全消失：B超摄像或CT显示脓胸消失，临床症状消失。②部分消失：B超摄像或CT见脓胸减少，影响引流效果，临床症状改善不明显。③无效：B超摄像或CT未见脓胸减少或消失，引流失败，临床症状无变化。④引流量：以一次引流量>200ml视为效果明显，引流量<50ml，视为无效。
1.5 治疗及观察
120例所有初治病人均进行规则的四联抗结核治疗(2H·R·E·Z/10H·R·E)，所有复治病人均通过用药史和(或)抗结核药物敏感试验进行，规则的五联抗结核治疗，患者依序随机分为三组，其中尿激酶40例，2%碳酸氢钠40例，生理盐水组40例。根据B超确定穿刺点。行胸腔闭式引流术，从引流管向胸腔内注入已准备好的生理盐水100ml加尿激酶10万u或2%碳酸氢钠100ml或生理盐水100ml后夹紧引流管，嘱病人每10～20min变换体位(平卧位，左侧卧位，右侧卧位，胸膝位)，使药物在胸腔内充分分布均匀，留置在胸腔内约3h后，尽量引流尽胸腔内积液，复查B超或CT，记录引流量及临床症状改善情况。
1.6 统计学处理
计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 治疗结果
尿激酶组优于2%碳酸氢钠组，差异有显著性(P<0.05)，碳酸氢钠组优于生理盐水组，差异有高度显著性(P<0.01)，见表1。表1 胸腔内注入药物后经B超或CT证实脓胸消失情况 (略)
2.2 用药后引流量情况
尿激酶组总有效率95%; 2%碳酸氢钠组总有效率65%;生理盐水组有效率0%。尿激酶组优于碳酸氢钠组，优于生理盐水组，组间比较差异有高度显著性(P<0.01)。见表2。表2 胸腔内注入药物后引流量情况 (略)
3 讨论
3.1 结核性脓胸大多为肺结核的并发症，结核性脓胸的抗结核时间最少是一年。所有初治病人须进行规则的四联抗结核治疗(2H·R·E·Z/10H·R·E))，而所有复治病人则应该通过用药史和(或)抗结核药物敏感试验，进行规则的五联抗结核治疗。
3.2 穿刺排脓是治疗脓胸的重要措施，既往多采用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔[1]。自1989年Moulton等[2]首次成功地用尿激酶治疗有小房形成的胸腔积液以来，结核性脓胸有了新的治疗方法。胸腔内注入尿激酶作用是非特异性地将纤溶酶原酶激活成纤溶酶，从而降解脓液中的纤维蛋白，进而降低脓液黏稠度，清除胸膜表面及胸膜腔内的间隔性粘连，使脓性胸水易于引流出，使肺得以复张[3]。本次研究的结果也证明这一点，尿激酶组的胸水引流量、脓胸溶解程度明显优于碳酸氢钠组和生理盐水组。
3.3 要注意的是胸腔内注入尿激酶，碳酸氢钠对于病程后期在壁层和脏层上所形成的较厚的纤维素层纤溶效果不佳(B超上胸腔已有不规则蜂窝状回声)，因此，应早期应用尿激酶[2]。我们选用尿激酶与2%碳酸氢钠与生理盐水进行对比。尿激酶组疗效优于其他两组，三组间比较差异有显著性(P<0.05)。
3.4 根据Moulton及Pollak等报道[2,4]，注入药物后留置3h左右，有益于药物充分溶解小房。本组120例胸腔内注药都留置在胸腔内约3h后，尽量引流尽胸腔内积液。目前国内有观点认为注入药物后最好留置4h，或者认为应在12h，尚未有报道对观察注入药物后多长时间引流胸腔积液为最佳进行探讨。
3.5 鉴于目前尿激酶药物大幅降价，现在使用尿激酶治疗结核性脓胸的优点：①胸腔闭式引流术操作简便、安全。局麻下在病床旁就可以完成操作，创伤小。②降低手术治疗概率，减轻患者创伤及痛苦。③缩短住院时间，从而减少患者治疗费用。
【参考文献】
[1]郝金柱，曲海燕，张春盛，等.胸腔内注入尿激酶辅助治疗结核性纤维化性胸腔积液的临床观察[J].中国防痨杂志，2000，22(2)：83-85.
[2]Moulton JS, Moore PT, Meicinira. Treatment of loculated pleural effusions with transcatheter intracavitry urokinase [J]. Am J Roentgenol，1989，153(5)：941-945.
[3]陈继祥，夏东臣，赵忠锋，等.结核性脓胸40例临床分析[J].临床肺科杂志，2008，13(9)：27.
[4]Pollak JS, Passik CS. Intrapleural urokinase in the treatment of loculated pleural effusions [J]. Chest，1994，105(3)：868-873.
