重症肺大疱的手术治疗分析

　　作者：李英杰，李 捷，于长海，俞建琦，张 文，夏 晖 作者单位：(解放军总医院第一附属医院 心胸外科，北京 100037)

　　【摘要】 目的 总结重症肺大疱的手术治疗经验。方法 本组患者共计19例，男性15例，女性4例，术前根据影像学检查及辅助检查证实均属重症肺大疱。术前准备包括吸氧、抗感染、平喘、呼吸训练等。手术麻醉均采用双腔管、吸入加静脉复合麻醉。所有患者均常规开胸行标准肺大疱切除术，15例患者术后出现呼吸衰竭，给予辅助机械通气，1例患者行气管切开。结果 19例患者痊愈出院，恢复期12~25 d，术后自主症状及血气分析结果较术前均有明显改善。结论 重症肺大疱患者术前病情重，掌握手术适应证十分重要;手术后发生呼吸衰竭的概率较高，应尽早给予辅助通气，多数患者恢复良好。

　　【关键词】 重症肺大疱;肺大疱切除术;呼吸衰竭

　　Surgical Treatment of Gravis Pulmonary Bulla and Management during Peri-operation

　　Li Ying-jie, Li Jie, Yu Chang-hai, Yu Jian-qi, Zhang Wen, Xia Hui (Department of Thoracic Surgery, First Affiliated Hospital of PLA General Hospital, Beijing 100037, China)

　　Abstract： Objective To discuss the experience in surgical treatment of gravis pulmonary bulla and in management during peri-operation. Methods A total of 19 patients (15 males, 4 females) were confirmed as gravis pulmonary bulla according to chest imaging and other accessory examinations. The preoperative preparation, such as oxygen uptake, antibiotic therapy, relief of asthma, respiratory exercise, et al, was done. All the patients accepted standard bullectomy under general anesthesia except two patients who received chest drainage during the anesthesia because of the spontaneous pneumothorax. Ventilators were applied to 15 patients for respiratory failure after operation, and one patient received tracheotomy. Results All the patients were discharged about 12-25 days after operation, and the symptoms and the blood gas analysis outcomes were all improved greatly compared with that before operation. Conclusion It is very important to perform operation carefully for the patients with gravis pulmonary bulla as the symptoms worsen. Most of the patients who received operation recover well. Ventilators should be prepared for the high possibility of respiratory failure after operation. The earlier the ventilation, the better the prognosis.

　　Key words： gravis pulmonary bulla; operation; respiratory failure

　　重症肺大疱患者多数主观症状重，常可因术前突发的气胸及术后的呼吸循环衰竭而致死，因而成为胸外科临床的一个难题。1996年以来我院收治19例重症肺大疱患者，现将有关手术及围手术期治疗总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 1996年8月—2006年7月本院收治肺大疱患者92例，我们根据患者的病史、临床症状、查体以及辅助检查的结果，在入选的重症肺大疱患者23例中，19例行开胸手术治疗，其中男性15例，女性4例，年龄31~75岁，病史6月~20年。

　　1.2 临床表现 全组病例均主诉胸痛、胸闷、气短、喘憋等，有严重呼吸障碍，丧失劳动能力，有7例患者生活不能自理，静坐时要间断吸氧，影响生活质量。19例患者中17例为双侧病变，多呈圆形或类圆形, 肺纹理消失、透明度高，有的几个大疱互相重叠形成多囊影;大疱最小者占据一侧1/4胸腔, 其中1例最大者占据一侧胸腔，体积及张力都较大, 可见纵隔和气管移位。由于此类患者静息时已经有明显的呼吸困难，且用力呼吸有可能导致气胸，故部分患者未行肺功能检查。

　　1.3 手术方法 19例患者14例在全麻下常规开胸探查术，麻醉诱导时2例患者出现张力性气胸，给予紧急减压后缓解;5例患者在胸腔镜辅助下行微创手术治疗。19例患者胸腔内均有不同程度的粘连，有患侧感染病史及以往曾行胸腔闭式引流者尤甚。根据探查情况行重侧肺大疱切除、肺组织折叠修补术。

　　2 结果

　　2.1 术后临床症状 肺大疱切除术后4例患者情况稳定，呼吸症状改善。有15例患者术后因不能维持自主呼吸而给予机械通气，1例患者因机械通气时间较长，氧饱和度降低至78%而行气管切开，在机械通气维持23 d 后恢复正常自主呼吸。3 例肺大疱切除术后患者，机械通气期间发生对侧肺大疱破裂，均给予胸腔闭式引流，病情趋于平稳。全组患者均恢复良好。

　　2.2 血气分析结果 术前患者的氧分压(PO2)及氧饱和度(SpO2)均维持在较低水平(75.7±4.81)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、(92.0±3.11)%，2周之后氧分压及氧饱和度(82.5±5.22) mmHg、(95.6±2.59)%较术前有明显改善。二氧化碳分压(PCO2)和HC 变化都有统计学意义，详见表1。 表1 重症肺大疱患者手术前后血气分析结果比较

　　2.3 统计学方法 计量资料均采用 state 7.0统计软件进行统计分析，P<0.05为有统计学意义。

　　3 讨论

　　肺大疱和肺大疱所致气胸的外科治疗在操作技术上已成熟,治疗的关键在于手术适应证的掌握和围手术期的处理。

　　我们认为重症肺大疱的手术指征是: (1)根据术前胸部CT检查结果，手术切除肺大疱后应能降低气道压力，能减少生理无效腔或减少对周围正常肺组织的压迫。即患者的肺功能从手术中获益;(2)反复难治性气胸、大疱合并感染或有来源于大疱的咯血均为手术指征。

　　术前正确评价肺气肿的程度对手术有十分重要的影响，许多作者强调FEV1在预测肺大疱切除术后的疗效方面有很大作用。Firzgerald[1]提出FEV1术前明显降低者术后肺功能的改善将不明显。Nakahara[2]和Ohta[3]等认为FEV1若低于35%，肺大疱切除术后无论在症状或功能上均不会改善，而若FEV1高于60%，则提示手术会收到较好的效果。结合本组患者的具体情况，我们认为肺功能检查对肺气肿的诊断在普通患者是十分灵敏的，而对于重症肺大疱患者则常常由于患者合并呼吸困难而无法配合检查，其结果的参考意义随之下降。同时，巨大肺大疱患者的低FEV1可能是由于肺大疱本身排空受阻而不是弥漫性肺气肿本身，当患者一氧化碳弥散能力(DLCO)和血气分析无明显改变时，肺大疱切除的手术疗效将会比较满意[4]，此时胸部CT检查也很有意义，如果CT显示肺组织质量尚好，无明显肺气肿征象或病变较轻，常常提示术后肺功能会有较大的改善。因为核素通气灌注研究已经证实绝大多数肺大疱既无通气也无血流灌注，仅仅是一个呼吸无效腔，如果CT显示其周围肺组织气肿较轻，应积极进行手术[4]。

　　患者高龄及COPD 等因素所致的气胸,并不是手术治疗的绝对禁忌证,需要进行全面评价。虽然高龄患者的肺气肿常较年轻患者严重，手术并发症多，但近年来随着双腔管麻醉的广泛应用，手术创伤已经明显减小，胸腔镜辅助微创手术的出现更使此类手术的成功率不断提高。对于肺大疱合并肺气肿的患者，需根据肺气肿的严重程度及肺大疱对肺组织的压迫程度进行综合判断，对压迫严重者，术后肺功能多能得到改善，但如果肺气肿过重，则术后恢复十分困难。本组中1例行气管切开、长期行机械通气的患者即属此类，该患者患侧肺大疱约占据2/3胸腔，其余“正常”肺组织肺气肿明显，手术后出现严重的呼吸衰竭，几经抢救方脱险，肺功能恢复十分困难。关于如何全面判断，因本组病例数有限,尚无法得出量化的判断标准。

　　对术后发生呼吸衰竭的患者应积极进行机械辅助通气。由于重症肺大疱患者多数为双侧病变，且肺组织质量较差，术后发生呼吸衰竭的概率较高，因此，应积极给予机械通气，绝大多数患者经辅助呼吸后均能康复。但在机械通气的同时应注意调整潮气量，由于肺大疱自发破裂倾向，机械通气增加了这种危险性，本组15例患者在机械通气期间发生对侧肺大疱破裂3例，均给予胸腔闭式引流治愈。需要指出的是：虽然机械通气有一定并发症，但没有患者死于机械通气，即使发生对侧气胸，仍可及时做胸腔闭式引流甚或手术加以补救。因此,积极施行适当的机械通气，是保证重症肺大疱患者安全度过围手术期的重要手段之一。

　　在应用呼吸机过程中应避免使CO2过快排出。重症肺大疱患者长期通气功能障碍，CO2潴留明显，常常合并轻度代谢性碱中毒，机体已经基本耐受呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒的平衡状态。如果通气量过大，CO2 排出过快,很容易因代偿不及而出现酸碱平衡及电解质紊乱。因此，对此类患者不仅要控制潮气量，通气量亦应相应减小。撤机指标可适当放宽,血气分析值可以作为肺功能恢复的量化指标。患者的自主症状常常是判断疗效的重要指标，多数患者主观症状减轻很明显，但影像学检查仍不尽人意。另外，由于此类患者常有多年的反复肺内感染，术后的呼吸道管理也是治疗成功的关键，如果需要较长时间辅助通气，应积极行气管切开，可以给治疗带来较大的便利。

　　【参考文献】

　　[1] Firzgerald M X,Keelan PJ,Cugell DW,et al.Long-term results of surgery for bullous emphysema[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 1974,68(6):566-569.

　　[2] Nakahara K, Nakaoka K, Ohno K,et al.Functional indications for bullectomy of giant bulla[J].Ann Thorac Surg,1983,35(5):480-487.

　　[3] Ohta M, Kuwahara O, Yasumitsu T,et al.Prediction and the results of postoperative performance status in patients with giant bulla-prospective study of 47 patients[J].Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi,1996,44(10):1847-1852.

　　[4] 顾恺石.胸心外科手术学[M].上海：上海科学技术出版社，2003:757-766.