电视胸腔镜与传统胸骨正中切开行胸腺切除治疗重症肌无力的疗效比较
发表时间：2010-10-22 浏览次数：477次
作者：罗世官，陈宏明 作者单位：(右江民族医学院附属医院心胸外科，广西?百色?533000 E-mail:luoshiguan2009@sina.com)
【摘要】 目的 探讨电视胸腔镜胸腺切除术与传统正中开胸切除术应用于重症肌无力(MG)的临床疗效。方法 对收治并确诊为MG的53例患者，其中28例行电视胸腔镜手术，25例行传统正中开胸手术，比较两组术中、术后各项指标及临床疗效。结果 电视胸腔镜组在术中出血量、引流时间、住院时间及重症监护时间方面较传统正中开胸组明显缩短(P<0.05或P<0.01)，而两组手术时间比较差异无显著性(P>0.05)。术后6个月两组有效缓解率比较差异无显著性(P>0.05)。结论 电视胸腔镜下胸腺切除术亦取得良好疗效，且创伤小、恢复快、安全可靠，可作为MG有效治疗手段临床推广应用。
【关键词】 胸腔镜检查;胸腺切除术;重症肌无力
重症肌无力(Myasthenia gravis,MG)作为一种自身免疫性疾病大多与胸腺异常有关，外科手术进行胸腺切除是治疗MG最有效的手段，以往常用方法为胸骨正中开口切除术。随着微创技术的成熟及手术器械的完善，近年来电视胸腔镜(Video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)下胸腺切除术越来越多地得到临床应用，并取得确切的临床疗效。笔者就近几年来我院收治的28例行VATS胸腺扩大切除术的患者资料作回顾性分析，并与同期性胸骨正中劈开胸腺切除的25例MG患者进行对比，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选病例均为2004年3月～2009年12月在我院就诊住院MG的患者53例，随机分为VATS组和传统开胸组，两组患者一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，见表1。表1 两组患者基本情况比较
1.2 治疗方法
1.2.1 VATS组 采用双腔气管插管全身麻醉，单肺通气。患者左侧卧位后倾约30°，右侧向上垫高约45°，于右腋中线第5或6肋间做第一切口，由此置入30°胸腔镜探查胸腺位置，于右腋前线第3肋间和第7或8肋间靠近锁骨中线分别做第二、三切口，置入手术操作器械。胸腔镜入胸后仔细探查辨认出胸腺位置及其与周围组织关系，有胸膜腔粘连则游离至充分暴露前纵隔，于膈神经前沿自上而下切开纵隔胸膜，以电凝钩离断小血管及纤维索条，从胸腺右下极开始，钳夹胸腺右下极持续轻轻向上牵引，从腺体后方沿心包前方以钝锐性结合向上、向内剥离胸腺，暴露出汇入左无名静脉或左、右无名静脉交界处的胸腺静脉，用钛夹钳夹闭后切断。钳夹胸腺左下极向上牵拉，沿左侧胸膜表面剥离。采用钳夹持续轻轻向下牵引和钝性分离解剖出胸腺左右两上极，完整切除整个胸腺。清扫前纵隔及心包周围脂肪组织。完善止血后逐层缝合，于第一切口放置胸腔闭式引流管。
1.2.2 传统开胸组 采取单腔气管插管全麻。取仰卧位，两肩之间垫枕使胸骨向前突起。胸骨正中切口，正中劈开胸骨，撑开胸骨后使前、上纵隔充分暴露，探查胸腺情况。顺序钝性分离胸腺后完整切除，分离、清扫前纵隔脂肪组织，避免损伤纵隔胸膜和膈神经。完善止血后放置胸腔闭式引流管，以钢丝行胸骨固定。胸腺切除方法及范围与VTAS相同。
1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件，计量资料用(±s)表示，组间比较用独立样本t检验，计数资料用χ2检验。
1.4 疗效评定标准 术后6个月准进行疗效评价[1]：Ⅰ级为症状完全消失，停用所有药物，恢复劳动力;Ⅱ级为症状部分缓解，需服用较小剂量药物继续维持;Ⅲ级为无效，手术前后症状相似，服药量无变化;Ⅳ级为恶化，症状加重，服药量增加。
2 结果
2.1 两组手术各项指标的比较 两组患者均能顺利完成胸腺切除及脂肪清除手术，均无手术死亡病例。两组手术时间相比较差异无显著性(P>0.05)，与传统开胸组比较，VATS组在术中出血量、引流时间、住院时间及重症监护时间方面明显缩短，差异具有显著性(P<0.05或P<0.01)，见表2。表2 两组手术情况比较 (±s)
2.2 两组临床疗效比较 两组患者术后均获随访，随访时间为3～18个月。临床疗效比较：VATS组Ⅰ、Ⅱ级共23例，有效缓解率为82.14%;传统开胸组Ⅰ、Ⅱ级共20例，有效缓解率为80.00%。两组有效缓解率比较差异无显著性(χ2=1.03，P>0.05)。随访期间两组均无良性胸腺瘤复发病例。
3 讨论
胸腺在MG的发病过程中扮演重要角色，80%以上MG发生与胸腺异常有直接关系，外科切除手术是目前的主要治疗方法，其疗效远好于内科保守治疗。传统胸腺切除手术包括胸骨正中切开、全胸骨劈开、经颈部切口加胸骨劈开等方式行胸腺切除，这些方法术野暴露好、前纵隔脂肪清扫彻底、可直视下进行，但创伤大、易造成切口和胸骨感染、术后并发症多，特别对于耐受性较差的中老年患者，具有相当高的手术风险。随着内镜手术技术的进步和器械设备的改善，微创胸腔镜手术逐渐取代这些传统大切口手术广泛用于胸外科临床治疗，并取得良好效果。Tellez等[2]对42例MG患者行VATS手术，术后随访16～75个月，有效缓解率高达96%。国内张青平等[3]对照分析VATS和胸骨部分劈开行胸腺切除的疗效，54例患者平均随访18.6个月，两组有效率分别为80.8%和85.2%，差异无显著性(P>0.05)。高珂等[4]报道195例MG患者分别行正中切口开胸和VATS手术，微创手术在机械通气时间、术中出血量及术后肌无力危象发生率方面与开胸手术差异有显著性(P<0.05)，VATS组明显减少。本组28例行VATS手术，术后6个月有效率为82.14%，略高于传统正中开胸组的80.00%(但P>0.05)，VATS组在术中出血量、引流时间、住院时间及重症监护时间方面与传统开胸组比较差异具有显著性(P<0.05或P<0.01)，VATS明显减少或缩短，结果与文献报道[5]相似。说明VATS治疗MG可以取得开胸大切口手术相同的效果，能够在有效全切胸腺的同时全面清扫前纵隔脂肪组织，在技术上是可行的。不过有文献[6]认为对胸腺瘤直径≥5cm，有开胸手术史尤其是右侧开胸或胸骨正中切口，伴有肿瘤明显外侵征象的患者危险性升高、疗效不显著，不适宜进行VTSA手术。
本组采用右胸入路进行VATS，28例患者均能顺利完成手术，其优点是经右胸可避开心脏及主动脉弓的遮挡，同时双侧无名静脉和上腔静脉走向能较清楚地显露，能更安全、有效地清除上纵隔脂肪组织[7]，其难点是对侧前纵隔脂肪组织的清除。丁静民等[8]认为只要耐心操作，以左侧肺门和L6组淋巴结为标志，可以取得正中开胸相同的清除效果。本组患者均能有效地清扫前纵隔及心包周围脂肪组织，无一例中转开胸。在胸腺与无名静脉的组织连接处往往有1～3支胸腺静脉直接汇入左侧无名静脉或左右无名静脉交界处，这是VATS胸腺切除的难点之一，若胸腺静脉较粗可用钛夹夹闭后再离断，也有人[5]认为可使用超声刀多点凝固、紧贴胸腺直接切断。胸腺上极的处理也是行VATS手术时值得注意的问题，我们先将左右胸腺中下极完全游离，明确下腔静脉及无名静脉的走向和位置后，钳夹向下牵引胸腺上极并钝性分离将左右两上极完整剥离。VATS手术术中出血量仅为(41.2±23.9)ml，多数病例<30ml，能保持良好的手术术野，显著低于传统开胸组(P<0.01)。
VATS下行胸腺切除术不需伤及肋骨，在较小的切口下完成，具有创伤小、恢复快、并发症少、疼痛较轻的优势，并且术后能获得较好的美观效果，术中利用胸腔镜良好灵活性和较高的光学分辨率，可更完整切除胸腺和彻底清扫脂肪组织，减少副损伤。因此VATS行胸腺切除治疗MG安全、有效，可作为首选治疗手段临床应用。
【参考文献】
[1] de Perrot M, Liu J, Bril V, et al. Prognostic significance of thymomas in patients with myasthenia gravis [J]. Ann Thorac Surg,2005,76:1658-1662.
[2] Tellez-zenteno JF, Remes-temes JM, Garcia-ramos G, et al. Prognostic factor of thymectomy in patients with myasthernia gravis:a cohort of 132 patiets [J]. Ann NY Acad SCI,2003,998:491-3.
[3] 张青平，赵志勇.电视胸腔镜与胸骨部分劈开行胸腺扩大切除治疗重症肌无力的随机对照研究[J].中国微创外科杂志，2009,9(7)：635-636.
[4] 高珂，陈伦元，刘丹，等.胸腔镜与胸骨正中切口行胸腺切除治疗重症肌无力的早期疗效比较[J].中国胸心血管外科临床杂志，2008,15(2)：92-94.
[5] 左继光，陈振光，刘卫彬，等.胸腔镜入路和胸骨正中入路扩大切除术治疗重症肌无力的对照研究[J].南方医科大学学报，2009,29(4)：794-796.
[6] Popescu I, Tomulescu V, Ion V, et al. Thymectomy by thoracoscopic approach in myasthenia gravis [J]. Surg Endosc,2002,26:678-84.
[7] 叶挺，王群，蒋伟，等.经右胸胸腔镜下全胸腺切除术附38例报道[J].复旦学报：医学版，2009,36(5)：618-620.
[8] 丁静民，王家顺，邓小乐，等.电视胸腔镜经右胸胸腺切除21例体会[J].临床外科杂志，2007,15(8)：575.
