胸腹联合伤31例的诊断和治疗体会
发表时间：2010-10-22 浏览次数：442次
作者：景永茂
摘 要 目的:探讨胸腹联合伤的临床特点及疗效。方法:对31例胸腹联合伤病人的诊断和治疗进行回顾分析。结果:本组31例胸腹联合伤病人均进行了手术治疗，29例治愈，治愈率94%，2例死亡，死亡率6%。结论:外科手术应以损伤对生命威胁的大小而决定先后顺序，术后应重视胸部损伤的治疗。
关键词 胸腹联合伤;诊断;外科手术;术后治疗
胸腹联合伤病情危重，病死率高，损伤常同时累及胸腔和腹腔多个器 [1] 。本地区工矿、车祸事故多，此类病人并不少见。我院从2000年5月～2005年5月5年间对3l例胸腹联合伤病人进行了手术治疗，就其诊断和治疗情况分析讨论如下。
1 临床资料
本组患者男26例，女5例，年龄13岁～56岁。工矿事故石块砸伤17例，交通事故11例，刀刺伤3例，就诊时伴休克者19例，占61%，伴呼吸困难者18例，占58%。受伤至入院最短时间30min，最长时间8h。术前确诊为胸腹联合伤者23例，占74%。胸部损伤类型有胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫裂伤、血气胸、肋间动脉断裂、胸廊内动脉断裂等，腹部损伤有肝、脾、小肠、结肠破裂等。开放性损伤3例，占10%，闭合性损伤28例，占90%。31例患者中2例呼吸循环衰竭死亡，其它29例均治愈出院。
手术情况:31例均进行了手术治疗，其中剖腹31例，同期剖胸7例，胸腹联合切口探查3例，二期手术剖胸5例，术前放置胸腔闭式引流19例，术后放置胸腔闭式引流6例。术中肝部分切除4例，肝修补4例，脾切除10例，脾修补1例，小肠切除3例，小肠修补10例，结肠修补1例，肾切除1例，肾修补1例，肺修补5例，膈肌修补4例，膈疝复位3例，胸骨骨折复位固定2例，多根多处肋骨骨折复位胸廊成形5例，结扎肋间动脉5例，结扎胸廊内动脉1例。
2 结果
本组死亡2例，都为肝、脾损伤出血量大，肺组织挫伤严重在术中呼吸循环衰竭死亡，其余29例 中3例出现粘连性肠梗阻，保守治愈痊愈，3例出现呼吸功能不全，经呼吸机支持治疗逐渐痊愈，其余23例术后恢复顺利。
3 讨论
3.1 临床特点
急、危、重是胸腹联合伤的特点。损伤常涉及多个器官，有些病人伤后当时或运送过程中即死亡，送入院后来不及救治很快死亡者亦不少见，本组病人就诊时休克者占61%，呼吸困难者占58%。
受伤机制复杂，损伤器官多，范围大，诊断困难。钝性外力下间接暴力着力部位和机体受损部位位置。不一定对应，锐器伤创口小，创道方向不明确，创道深，多个器官都可能受损，有的损伤位置深而隐蔽，再者有的患者采不及做更详细的辅助检查，以上原因使诊断变得困难。
手术难度大，既要正确判断最威胁生命的损伤并及时处理，又要正确处理损害的脏器并尽量最大限度地保留其功能，同时还要详尽地探查不能出现遗漏。
3.2 治疗体会
3.2.1 正确的诊断:由于胸腹联合伤病情危重，受伤机制复杂，临床表现多种多样，所以快速正确的诊断成为救治成功的第一关键 [2] 。详细询问病史、体检、胸部X线、胸腹部B超是诊断的基本方法，胸腹腔穿刺是最重要的徒手检查方法，本组运用上述手段确诊23例，占74%。如果某部位受伤重局部症状明显，常会掩盖其它症状轻的部位的损伤而造成漏诊，本组8例(占26%)未确诊的原因即因为此，所以诊断时就注意以下几点:①首先发现有无严重危及生命的损伤，并紧急处理。②胸部受伤伴有腹部损伤症状或腹部受伤伴有胸部损伤症状者应想到胸腹联合伤的存在。③受伤部位和受损部位不完全对应，避免漏诊。④锐器伤创口小，创道深，方向不确定特别是伤口在胸腹结合部者应高度怀疑胸腹脏器同时受损，本组锐器伤中1例伤及肝、右肺、膈肌，1例除此外尚涉及至肋间动脉。⑤上腹部下胸部受伤往往提示胸腹联合伤存在。⑥外力挤压腹部而出现呼吸困难、循环不稳定者提示膈疝形成。⑦伤情危重时尽量不做过多的辅助检查，以免贻误抢救时机。
3.2.2 病人入院后，迅速解除呼吸道阻塞，去除异物，维持和改善呼吸功能 [3] ，必要时气管插管或气管切开，开放性气胸者迅速封堵伤口，张力型气胸者迅速减压放置胸腔闭式引流，胸廊反常运动者术前可简单压迫固定控制反常呼吸，上述治疗同时建立有效的静脉通道，补充血容量纠正休克，术前对已知有胸腔积气积液者应放置胸腔闭式引流，本组19例病人术前放置闭式引流后保证了全麻的安全性，且还观察到胸腔活动性出血。
3.2.3 手术应首先处理危及生命的损伤，心脏、大血管损伤、膈疝等原则上优先处理，反之，应首先剖腹，确定出血部位迅速止血。胸腔引流每小时积血 >200mL持续4h以上即应剖胸探查，本组5例于 腹部手术术后观察到进行性血胸而剖胸探查结扎肋间动脉。如果术前很难确定内脏损伤的部位和数目，探查时必须全面，不放过任何疑点，本组1例刀刺伤未探查右肾，术后持续性休克，二次手术时行肾修补术，教训深刻。术中尽量修补而不采取切除脏器的方法，最大限度地保留脏器功能。
3.2.4 术后应重视对胸部损伤的治疗，同时兼顾腹部。①一般治疗:术后严密监测生命体征变化，吸氧、吸痰、雾化吸入、止痛，尽早拔除胸腔闭式引流及腹腔引流，以避免胸腹腔感染，足量联合使用抗生素，预防应激性溃疡，早期床上活动，变化体位防止坠积性肺炎，防止褥疮形成等。②肺挫伤的治疗:肺挫伤后对水和晶体液非常敏感，稍有不慎就会增加肺水肿，增加心肺功能负担，液量宁少勿多，速度宁慢勿快。
参考文献
[1] 王光明.胸腹联合伤的临床处理.中华创伤杂志，1992，5:298.
[2] 李文超.钝性胸腹伤25例分析.中华创伤杂志，1991，7:48.[3] 何 鹏.重症胸部创伤救治.北京:人民军医出版社，2002，15.
