老年心脏瓣膜病变152例外科治疗体会

　　作者：陈凯明，陈海生，钟焕清，黄志辉，钟志敏，陈景伟 作者单位：高州市人民医院心外科，广东 高州 525200

　　【摘要】 目的 总结老年心脏瓣膜病变的外科治疗经验。方法 回顾性分析152例老年心脏瓣膜病变外科治疗患者的临床资料。行二尖瓣置换(MVR)77例，主动脉瓣置换(AVR)39例，双瓣置换36例;同期行三尖瓣成形术92例，冠状动脉搭桥术19例,左房折叠术4例。结果 手术早期死亡6例，死亡率为3.9%。随访140例，随访时间6个月至8年，死亡2例，其余138例术后随诊复查人工瓣膜功能良好，左心室射血分数(LVEF)提高，心功能均提高1～2级，无瓣周漏、人工瓣膜心内膜炎及心脏血栓形成，没有因瓣膜原因而再次手术者。结论 术前充分调整心功能，选择适当的手术时机，加强术中心肌保护，不断改进和提高手术技巧，加强围术期管理，是提高老年心脏瓣膜病变患者手术成功率的关键因素。

　　【关键词】 心脏瓣膜病;心脏瓣膜置换术;老年人

　　Analysis of 152 cases of surgical therapy of heart valve disease in aged patients

　　CHEN Kaiming, CHEN Haisheng, ZHONG Huanqing, HUANG Zhihui, ZHONG Zhimin, CHEN Jingwei

　　(Department of Cardiac Surgery, Gaozhou People′s Hospital, Gaozhou, Guangdong 525200, China)

　　Abstract： Objective To summarize the experience of surgical therapy of heart valve disease in aged patients. Methods Clinical data of 152 cases of surgical therapy of heart valve disease in aged patients from Jan. 2000 to Dec. 2007 were retrospectively analyzed, including 77 cases of mitral valve replacement, 39 of aortic valve replacement and 36 of double valve replacement. Meanwhile, 92 cases of tricuspid valvuloplasty, 19 of coronary artery bypass graft and 4 of left atrial wall plication were performed. Results There were 6 deaths shortly after operation (mortality of 3.9%). Follow-up ranging from 6 months to 8 years to 140 cases revealed that 138 cases except 2 deaths had good heart valve prosthesis function, higher left ventricular ejection fraction and improved heart function classified as grade I or II (NYHA classification). There were no periprosthetic leakage, prosthetic valve endocarditis and cardiac thrombosis. There were no more operations attributed to prosthetic valves. Conclusion The well-adjusted preoperative heart function, appropriate selection of surgical opportunity, enhanced protection of intra-operative myocardium, continuous improvement of surgical techniques and reinforced peri-operative management are the contributing factors in the successful surgery of heart valve disease in the aged.

　　Key words: heart valve disease; heart valve replacement; aged

　　随着我国经济水平的提高和人口的老龄化，老年人在手术患者中的比重日益增加，老年人心脏瓣膜病的治疗已成为瓣膜外科一个重要课题，而老年人全身各器官功能进入衰退阶段，且往往病史长、合并症多，故其外科治疗有着特殊性。我院自2000年1月—2007年12月共为152例60岁以上患者行心脏瓣膜置换术，现总结报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组152例，男78例，女74例，年龄60～76岁，平均(65±3)岁。心功能Ⅱ级22例，Ⅲ级或Ⅳ级130例。风湿性病变102例，退行性变45例，感染性心内膜炎5例。其中单纯主动脉瓣病变39例，二尖瓣病变77例，二尖瓣、主动脉瓣联合病变36例。合并三尖瓣病变92例;合并冠心病19例，其中单支血管病变6例，2支以上血管病变13例;合并高血压28例，慢性阻塞性肺疾病16例，糖尿病11例，脑梗死6例，肾功能不全5例，肝功能损害12例。5例曾行二尖瓣闭式扩张。左心室舒张末径≥70 mm者23例，左心室射血分数(LVEF) ≤40%者13例，心电图示心房颤动89例，左心室肥厚劳损36例，频发室性早搏10例，重度肺动脉高压31例，心胸比≥0.70者38例。

　　1.2 手术方法 全组均取胸正中切口，中度低温体外循环，心肌保护采用主动脉根部灌注或直接灌注左、右冠状动脉4∶1含血加钾停跳液，温冷温顺序，心包内置冰屑降温，经右上肺静脉放置左心引流管。对于合并冠状动脉旁路移植术者，心脏停跳后依次行桥远端吻合、瓣膜置换、桥近端吻合。均采用膜肺。术式：二尖瓣置换(MVR)77例，主动脉瓣置换(AVR)39例， MVR +AVR 36例，同期行三尖瓣成形术(TVP)92例，左房血栓清除术37例，左房折叠术4例，冠状动脉旁路移植术19例。除10例使用生物瓣外，余均使用机械瓣。MVR时保留部分瓣下结构45例，保留全部瓣下结构32例。MVR采用连续或间断缝合，AVR均采用间断缝合，TVP采用De Vega 法、Kay法或Carpentier环成形术。复温开始时行超滤。全组均留置临时起搏导线。术毕心脏自动复跳141例，自动复跳率92.8%。

　　1.3 术后处理 除常规监测及治疗外，尚须使用H2受体阻断剂预防胃黏膜应激性溃疡，尽早恢复胃肠道进食，监测血糖及肝肾功能，对肾功能不全者尽早采用腹膜透析或血液滤过。

　　2 结 果

　　手术早期死亡6例，均为心功能Ⅲ级或Ⅳ级病例，手术死亡率为3.9%。死亡原因为低心排综合征1例，呼吸功能不全1例，肾功能衰竭1例，多脏器功能衰竭1例，心室纤颤1例，上消化道出血1例。

　　手术并发症包括：低心排综合征3例，肺部感染3例，呼吸功能不全2例，肾功能衰竭1例，多器官功能衰竭2例，心室纤颤1例，上消化道出血1例，二次开胸1例，切口感染2例，心包积液1例。

　　146例出院患者中随访140例，随访时间6个月至8年，除2例不明原因死亡外，其余138例术后随访复查人工瓣膜功能良好，左心射血分数提高，心功能均提高1～2级，无瓣周漏、人工瓣膜心内膜炎及心脏血栓形成，没有因瓣膜原因而再次手术者。

　　3 讨 论

　　当前瓣膜置换术已经成型，但因老年瓣膜病患者病程长，瓣膜病变重，心功能差，部分患者继发呼吸功能，肝、肾功能不全或合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺疾患、脑梗死等，如围术期处理不当，风险依然较大。在老年瓣膜病的外科治疗中我们有以下体会。

　　3.1 充分术前准备，选择适当的手术时机 老年瓣膜病变患者病史长，多有反复心衰病史、心功能差的特点，相当一部分患者由于年龄大、病史长、病情重、合并症多，属于高危瓣膜病范畴[1]。文献报道患者心功能为Ⅳ级是影响手术死亡率的最主要因素[2]。因此术前准备重点为改善心功能和积极处理相关疾病，常规行冠脉造影检查。术前均常规应用强心、利尿、扩血管药物，心功能Ⅲ级、Ⅳ级患者术前1周静滴极化液(GIK)增加心肌糖原贮备，以提高心肌对缺氧的耐受性。如有下列情况，应列为手术禁忌[3]：①LVEF<30%;②合并严重慢性阻塞性肺疾病;③严重肝、肾功能不全及严重脑血管疾病。

　　3.2 手术特点 手术方案应根据老年患者生理、解剖特点及术前并存疾病可能对手术的影响决定。①老年瓣膜病变往往钙化严重，尤其是主动脉瓣退行性病变常有瓣膜、瓣环的显著钙化，钙化斑常累及窦壁和瓣膜下心室壁、二尖瓣前瓣和室间隔膜部。因此切除瓣膜和剔除钙化斑块是手术的关键步骤，处理瓣环钙化时，可先用小圆刀切开心内膜，然后用刀尖或小刮匙钝性分离，一般能完整剔除钙化结节，或用止血钳压碎钙化结节后仔细分离，以保留瓣环组织，切忌强行盲目锐性切除，损伤纤维环，可引起意外出血;或直接损害心脏传导系统，导致Ⅲ度房室传导阻滞的严重后果。在切除二尖瓣后瓣环钙化时要特别小心，注意预防左室破裂。对于钙化斑或感染组织清除后瓣环缺损者，应采用自体心包重建瓣环。②老年患者由于高血压、动脉粥样硬化、非特异性主动脉退行性变常致升主动脉扩张，扩张壁薄的主动脉止血困难，故主动脉插管应尽可能靠远端主动脉弓位置或行股动脉插管，行主动脉瓣置换特别是行生物瓣置换者主动脉切口不宜过低，以免主动脉切口缝合后张力太大造成止血困难，对主动脉壁薄弱者须外加垫片加固缝合。对升主动脉瘤样扩张，直径>4.5 cm而主动脉瓣环无明显扩大时，主动脉瓣置换时需行升主动脉人工血管移植术，即Wheat手术。③对冠脉造影检查发现狭窄>50%的冠状动脉病变，需同期行冠状动脉旁路移植术。随着瓣膜外科与冠脉外科技术的日益完善，瓣膜置换同期行冠状动脉旁路移植术进一步降低了合并冠心病的老年瓣膜病患者的手术死亡率[4]。本组152例患者术前均行冠状动脉造影检查，其中25例患者合并不同程度冠状动脉病变，阳性率16.4%，19例患者需同期行冠状动脉旁路移植术(1～3支)。④巨大左心房对心肺功能的影响是非常明确的，也是手术的高危因素[5]。对巨大左心房应行左房折叠术或部分切除术，以利于心肺功能的恢复，减少低心排综合征，预防肺部感染和呼吸衰竭等并发症，降低病死率。本组4例合并巨大左房者行左房折叠术，术后均恢复顺利。

　　3.3 加强围术期处理 ①选用膜肺，预充液中增加胶体比例，给予蛋白酶抑制剂乌司他丁(1万U/Kg),对降低体外循环中炎性介质的释放、清除自由基、防止再灌注损伤有明显的作用，可减少肾功能衰竭的发生[6]。②加强术中心肌保护。心肌保护涉及整个围术期，然而术中的心肌保护是手术成功的关键，采用4∶1含血高钾停跳液温冷温顺序灌注，可使心肌细胞内充分合成高能磷酸盐用以贮备，并使心肌高能磷酸盐贮备超过心脏复跳后能量消耗量，减少再灌注损伤[7]，尽量缩短阻断时间，左心充分减压防止左室膨胀，防止冠脉内气栓，并作好充分辅助循环偿还氧债，开放主动脉前常规应用正性肌力药和血管扩张药支持心功能。本组患者均按上述方法处理，取得了良好的心肌保护效果，心脏自动复跳率92.8%，低心排综合征发生率仅为2%。③术后监护以维持呼吸、循环稳定为核心，积极防治呼吸功能不全、恶性心律失常和多器官功能衰竭等并发症。术后呼吸功能不全是老年患者换瓣手术围术期最主要的并发症，也是手术死亡的独立影响因子[8]。术后早期治疗主要使用呼吸机，维持适当的呼气末正压通气(PEEP)，控制液体入量和积极控制血糖，预防肺部感染。④老年患者肾功能储备降低，术中体外循环、麻醉药物对肾造成损害，术后易发生肾功能不全。体外循环中维持足够的灌注压，术后保证足够有效循环血容量，同时避免肾毒性药物应用是预防术后肾功能不全的关键。对肾功能不全者宜尽早血液透析或血液滤过，同时积极防治感染。本组仅1例发生肾功能衰竭。

　　国外报道老年患者换瓣手术的死亡率为9.6%～14.5%[8-9]，国内报道老年患者换瓣手术早期的死亡率为7.8%[3]，本组手术早期的死亡率仅为3.9%，这可能与我们手术适应证严格掌握以及国外特高龄患者比例高有关。从本组资料来看，老年瓣膜病变患者换瓣后近期改善心功能效果好，因此只要掌握好手术指征，术前充分调整心功能，选择适当的手术时机，加强术中的心肌保护，不断改进和提高手术技巧，加强围术期的管理，老年瓣膜病变患者换瓣后可以取得良好的手术疗效。

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