食管贲门癌合并糖尿病患者吻合口瘘的治疗体会
发表时间：2010-09-07 浏览次数：486次
作者：郑凤群，蔡建荣，冯庆 作者单位：解放军第260医院 外一科，河北 石家庄 050041
【关键词】 食管肿瘤 贲门癌 糖尿病 治疗
食管贲门癌在我国发生率较高，胸内吻合口瘘又是该病术后的主要并发症之一，病死率达50%，特别是合并糖尿病的食管贲门癌患者。吻合口瘘发生率更高。我院1996年1月— 2006年12月共治疗食管贲门癌合并糖尿病61例，发生胸内吻合口瘘6例，发生率为9.8%，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共61例，男42例，女19例，年龄41～76岁，中位年龄58岁，左侧进胸，主动脉弓下胃代食管术47例，弓上胃代食管术14例，病理诊断45例为鳞癌，16例为腺癌。术后发生胸内吻合口瘘6例(术中手法吻合4例，用吻合器吻合2例)，发生率为9.8%(6/61)，胸内吻合口瘘的临床表现为：(1)患者持续体温升高，达39 ℃ 以上;(2)胸闷、胸痛，可以是左侧或右侧，也可以是双侧，有1例出现右上腹疼痛;(3)心悸、气促、脉搏增快;(4)全身中毒症状明显;(5)多数出现血糖增高或不稳定，个别出现代谢性酸中毒;(6)术侧胸部叩诊浊音，呼吸音减弱;(7)X线造影，在吻合口处有造影剂分叉现象，可见吻合口瘘管与纵隔或胸部脓腔相通;(8)口服亚甲蓝可见胸腔引流液蓝染;(9)X线下口服稀释的泛影葡胺液，可动态观察瘘口的部位及口径大小;(10)若行胃镜检查，可看到吻合口瘘的位置(作此检查要慎用，以防造成更大瘘或新瘘)。
1.2 方法 患者因糖尿病发生吻合口瘘，胸腔感染多较重，如行二次手术，(吻合口瘘修补术和吻合口切除术)风险极大，故一般不采用手术治疗。确诊吻合口瘘后我们采用的方法是：(1)胸腔闭式引流，并用敏感抗生素液定时、反复冲洗胸腔达到充分引流，必要时负压吸引胸腔。(2)禁食、胃肠减压。(3)通过十二指肠营养管或空肠造瘘术给予肠道高营养。(4)严格控制血糖，将血糖控制在9 mmol/L 以下，减少血糖或高或低的情况，避免发生糖尿病酮症酸中毒或低血糖。(5)间断予以新鲜血浆或新鲜血，酌情予以白蛋白。(6)予以敏感广谱抗生素，并控制真菌感染等非手术综合治疗。
2 结果
6例食管贲门癌合并糖尿病患者发生吻合口瘘后，经采取非手术综合治疗。1例死亡，5例治愈，治疗率83.3%，住院时间22～60 d。
3 讨论
食管贲门癌是我国常见的恶性肿瘤之一，而糖尿病发病率逐年上升，文献报告40岁以上的人发病率达40%[2～3]，故食管贲门癌合并糖尿病的患者临床也较为常见。而吻合口瘘是食管贲门癌的术后严重并发症，一旦发生，后果严重。本组的发生率为9.8%，高于文献报道[1]，可能与合并糖尿病有关。食管贲门癌合并糖尿病不应视为手术禁忌证，关键是将血糖控制在能耐受手术的范围内，术后恰当的营养支持有利于炎症或损伤组织的修复，手术应激情况下，交感神经兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇、甲状腺激素及生长激素分泌增加，胰岛素分泌减少，因而血糖升高[4～5]。吻合口瘘发生的原因，有原发性和继发性之分，原发性吻合口瘘多因吻合技术不高引起，而继发性吻合口瘘多因局部感染，张力过大，缺血、身体营养差、愈合能力差引起。对于吻合口瘘的发生我们采取的方法： (1)在瘘口肋间放置高位闭式引流，从此管冲洗胸腔、渗出物及分泌物，加强引流作用，同时在胸腔较低位置再放置一根胸腔闭式引流管，使其引流充分。若原引流管已拨出，在B超或胸部X片指导下重新放置闭式引流管并且分离胸腔内的分隔。胃肠减压管一定要通畅，胸腔内流入胃内的脓液及时抽出，减少对胃壁及胸内吻合的腐蚀作用。(2)严格控制血糖，血糖尽量控制在9 mmol/L 以下，对于血糖的控制比较困难，因为患者不能进食，补充营养时会使血糖升高，故在造瘘口给予补充营养或静脉高营养时要反复多次测血糖和尿糖，一定要定时、定量，既不能为控制血糖减少营养补充，也不能过多的补充造成人为血糖过高，否则就很难控制胸腔内的感染，或致感染加重，使胸内瘘口难以愈合，甚至出现全身中毒症状，严重的可出现糖尿病酮症酸中毒。有文献报道可出现高渗性高血糖非酮症昏迷。(3)抗生素应用： 根据细菌培养，药物敏感试验应用抗生素，此类患者因病程较长，易产生耐药菌的难治性感染，根据药敏结果及时调换抗生素，并且注意真菌感染。(4)营养支持：贫血及低蛋白症状应及时纠正 ，一旦出现吻合口瘘，可以行胃肠内营养，周围静脉营养、中心静脉营养。(5)对于二次手术尽量不要采用，本文6例均未进行二次手术，因为这6例均为继发性瘘，胸腔内感染较重，而且因患者患糖尿病，感染较难控制，二次手术的危险性极大。
【参考文献】
[1] 傅祖植.内科学[M].北京:人民卫生出版社，2001:798-825.
[2] Pomposelli JJ,Baxter JK,Babmcau TJ，et al.Easly postoperative glaocose control predicts nosocominal infectionratet in diabetic natients[J].J Parenter Enter Nutr,1998，22：77-81.
[3] Bell DS.Diabetic cardio myopathy[J].Dinbes Care，1995，18：708-714.
[4] HuJty SB，Rosenman RH,Buwol RD,et al.Eoidemiology as a smde to clinical decision;the association between trieJy cendc and coronary heart discase[J].New Engl J Med，1980,302:1383-1389.
[5] 张大为.现代胸心外科学[M].北京:人民军医出版社，2000：860-890.
