老年自发性气胸56例外科治疗分析

　　作者：金哲 作者单位：南阳市中心医院胸外科，河南 南阳 473009)

　　【关键词】 老年人 自发性气胸 外科治疗

　　近年来老年自发性气胸的发生率有逐年增加的趋势。老年患者多伴有慢性阻塞性肺病、肺结核、支气管扩张等肺部慢性疾病，肺功能损害重，病情凶险，须及时诊断和处理。加之继往胸膜增厚黏连，多发性肺大泡，气胸复发率高，术后肺创面漏气发生率亦较高，治疗上较为困难，其治疗方法的选择很重要。以往多以内科治疗为主，近年来外科处理逐渐增多，但仍有较多问题有待探讨。本文就收治的老年自发性气胸患者56例，与同期青年患者40例的诊断和治疗方法进行了比较观察。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 老年组56例，男49例，女7例，年龄60～81岁，平均66.5岁。青年组40例，男35例，女5例，年龄16～40岁，平均21.2岁。老年组首次发病32例，2次17例，3次或以上7例，总复发率为42.9%。青年组首次发病36例，2次3例，3次1例，总复发率为10%。

　　1.2 临床表现 老年组气促、呼吸困难、胸闷、胸痛分别为39例(69.6%)、37例(66.1%)、4例(7.2%)、2例(3.6%)。青年组分别为3例(7.5%)、4例(10%)、14例(35%)、23例(57.5%)。老年组临床症状以气促、呼吸困难为主，青年组以胸痛、胸闷为主。

　　1.3 合并症 老年组合并慢性阻塞性肺疾病43例(76.8%)、肺部感染17例(30.4%)、陈旧性肺结核6例(10.7%)、肺心病9例(16.1%)。青年组分别为1例(2.5%)、2例(5%)、2例(5%)、1例(2.5%)。可见老年组多有原发肺部基础病，青年组少有。

　　1.4 影像学检查 所有病例均经X线或CT检查确诊。老年组右侧气胸33例，左侧气胸19例， 双侧气胸4例;青年组右侧气胸25例，左侧气胸14例，双侧气胸1例。张力性、分隔包裹性气胸老年组分别为24例(42.9%)、9例(16.1%);青年组分别为5例(12.5%)、3例(7.5%)。老年组肺压缩<30%13例，其中有呼吸困难9例，30%≤肺压缩<50%26例，肺压缩≥50%17例。青年组肺压缩<30%者7例，无1例有呼吸困难，30%≤肺压缩<50%17例，肺压缩≥50%16例。

　　1.5 治疗方法 老年组均留置胸管行胸腔闭式引流。留置1根胸管41例，2根12例，3根3例。对气胸首次发作者观察7～10 d以上，多次反复发作者观察5～7d以上，如胸管持续漏气不止而情况许可者积极手术治疗，无法手术者给予胸腔内多次注入50%葡萄糖50 ml促胸膜腔黏连。老年组手术治疗20例中，后外侧切口或腋下小切口开胸行肺大疱切除肺修补术12例，部分肺组织切除3例，肺叶切除1例;胸腔镜辅助小切口行肺大疱切除术4例。术中对较小的肺大疱或无明显肺大疱的肺破口，采用自体肌肉作垫片的无创伤线间断褥式缝合。对弥漫性或较大的肺大疱，连同其基底部无功能肺组织一并切除，采用带牛心包垫片的无创伤线间断褥式缝合。或者使用牛心包片固定直线切割缝合器切除肺大疱。联合应用生物胶涂抹以防漏气，术毕附加胸膜摩擦或部分胸膜切除的胸膜固定术。青年组在休息、吸氧、胸腔穿刺抽气等同时，采用胸腔闭式引流32例，留置1根胸管30例，2根2例。青年组手术治疗6例中，腋下小切口开胸和胸腔镜辅助小切口行单纯肺大疱缝扎术各3例。

　　2 结果

　　老年组经胸管引流治愈34例，死亡2例，为气胸后并发严重呼吸衰竭、心功能衰竭所致。留置胸管时间5～34 d，平均11.6 d。开胸或胸腔镜20例术后留置胸管时间4～7 d，平均4.6 d，无死亡。术后漏气的5例在保证胸管引流通畅下5～7 d停止，呼吸衰竭2例经呼吸机辅助呼吸22～36 h后抢救成功。术后1年随访无手术侧气胸复发。青年组经胸管引流治愈的29例中，留置胸管时间0.5～12 d，平均5.6 d。开胸或胸腔镜6例术后留置胸管时间2～4 d，平均2.7 d，无临床死亡，无术后并发症，术后1年随访无手术侧气胸复发。

　　3 讨论

　　自发性气胸存在危及生命的张力性气胸可能，故需要得到及时的诊断和治疗。老年自发性气胸合并症多且以慢性阻塞性肺病最多，本组占76.8%。慢性阻塞性肺病可导致呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊及肺泡的持久性扩大，过度通气，并伴有破坏性改变，肺弹性回缩力减退和容积增大，形成病理上以肺泡腔直径>1 cm，泡壁厚度<1 mm为标准〔1〕的大疱型肺气肿。患者反复发生呼吸道感染、咳嗽、支气管内压增加，最终肺大疱破裂而发病〔1〕。青年人自发性气胸多无合并症，原因多为胸膜下肺大泡或肺弹力纤维先天发育不良〔2〕。

　　由于老年患者原已有不同程度的心、肺功能不全，一旦发生气胸常很急骤，临床症状较重，并发症多，如严重呼吸困难，呼吸衰竭，甚至休克。而青年人肺代偿功能良好，发病后症状轻微，并发病少。老年患者发病与慢性阻塞性肺病急性发作、哮喘相似，易误诊或漏诊。胸部正位片易和肺气肿X线片混淆，需做胸部CT明确诊断。资料显示老年人张力性气胸较青年人发病率高，这与老年人肺组织弹性回缩差、胸膜黏连有关;肺裂口不易闭合，常合并肺部感染，导致老年人肺复张时间长。

　　由于老年自发性气胸起病危急，张力性气胸、顽固性气胸发生率高，既使肺组织压缩不多，也可致失代偿性呼吸衰竭，因此对本病的治疗首先应采取及时、有效的胸腔闭式引流术，迅速改善呼吸困难缓解症状。留置胸管的位置要依胸片和CT结果而定，注意观察引流效果，必要时行多部位多管引流〔3〕。不主张采用胸腔穿刺抽气法，因为留置胸管引流气体更及时、彻底，缩短患肺复张时间，并且可动态观察判断肺破口大小及治疗效果，为是否开胸手术提供依据。

　　老年患者身体代谢率低、创伤愈合能力差，而慢性阻塞性肺病、肺结核等易造成肺组织弹性差、血管床闭锁。从而导致气胸发生后肺组织破口不易愈合，甚至与细支气管相交通，持续漏气，既使经胸腔闭式引流后许多亦难以自愈，且愈合后亦容易复发〔4〕。因此，对于老年自发性气胸反复发作或置入胸管后持续漏气5～7 d以上，若心功能≤Ⅲ级、肝肾功能无明显障碍时应积极手术治疗〔5〕。术前评估肺功能在临界水平稍下仍可考虑，手术解除肺漏气并且切除肺大疱及无功能肺组织，减少无效腔，达到肺减容的效果，术后会提升患者的肺功能。本老年组手术者术后留置胸管时间平均4.6 d，无死亡，均痊愈出院。而胸腔闭式引流者留置胸管时间平均11.6 d，肺复张时间明显延长。避免过度的内科保守处理，治疗无效时才考虑手术治疗，而此时肺部感染、呼衰、心衰等并发症严重，风险更大，从而贻误手术时机。

　　根据胸部CT中肺大疱或局限性气胸的部位，选择合适的肋间切口进胸，以提供良好的术野暴露。黏连不明显、病灶局限者行腋下小切口开胸，黏连较重、顽固性气胸者行后外侧切口开胸。根据肺质量情况选择合理的术式，以减症为目的，一般不行肺叶切除。术中充分游离黏连、分隔，解除肺表面的束缚纤维膜。黏连带常为闭合的肺大疱与胸壁黏连处，其牵拉限制了肺组织的膨胀，应予以结扎处理。老年自发性气胸患者术后肺创面或缝针针孔易持续漏气，临床上处理较为棘手，是导致手术失败的主要原因，我们采取了综合措施进行防范。对较小的肺大疱或无明显肺大疱的肺破口，采用自体肌肉作垫片的无创伤线间断褥式缝扎。对弥漫性肺大疱或较大的肺大疱，需认清肺大疱和正常肺组织的界线，必要时切开疱壁探查，判明有无细支气管漏气，通常将肺大疱及基底部分无功能肺组织一并切除，采用带牛心包垫片的无创伤线间断褥式缝合。或者使用牛心包片固定直线切割缝合器切除肺大疱，防止肺组织漏气和渗血的效果更确切，并且明显缩短了手术及麻醉时间。针眼或孔隙处应用医用生物胶涂抹减少漏气，注意不能过多涂洒，以免形成胶块，且在肺稍膨胀状态下喷胶，以免限制肺的局部膨胀。此外，附加胸膜摩擦或部分胸膜切除的胸膜固定术，使气胸好发部位或漏气部位的胸膜腔闭锁，防止气胸复发。可以对整侧壁层胸膜进行摩擦也可以局限性摩擦，其范围多局限在第1～5肋间。胸膜切除部位则选择恰好对应肺大疱破口好发部位。对心肺功能较差的老年患者，我们采用胸腔镜辅助小切口技术，扩大了手术视野，可直视下操作，降低了手术难度，缩短了手术时间，创伤小，恢复快。

　　与青年患者相比，老年患者围手术期更应强调加强营养支持，治疗合并症，改善心肺功能，应用有效的抗生素控制感染，防治呼吸衰竭。由于老年患者肺质量差，正常潮气量供氧易造成缝合裂开，因此，我们均采用正常潮气量的5～7 ml/kg供氧，适当提高呼吸频率。主张早停呼吸机，标准为基本清醒，肌力、自主呼吸完全恢复，PCO2<50 mmHg, PO2>70 mmHg。本组术后并发症主要是术后肺漏气和呼吸功能衰竭，经积极治疗后均痊愈。

　　【参考文献】

　　1 DivisiD, Battaglia C, Di FrancescantonioW, et al. Giantbullous emphysema resection by VATS. Analysis of laserand stapler techniques〔J〕. Eur J Cardiothorac Surg, 2002;22(6): 9904.

　　2 管希周.自发性气胸的病因及发病机制〔J〕.中级医刊,1999;34(1):15.

　　3 张中原，石桂葆，何 震，等.多管胸腔闭式引流治疗老年自发性气胸临床分析〔J〕.疑难病杂志，2003;2(1)：42.

　　4 赵凤瑞.自发性气胸和纵隔积气.普通胸部外科学〔M〕.沈阳：辽宁教育出版社.1999：97980.