心脏瓣膜手术同时行冠状动脉搭桥术19例报告

　　作者：于波 刘锦屏 秦良光 陈洪晔 谭启明 作者单位：222002 江苏省连云港市第一人民医院胸心外科

　　【摘要】目的 探讨如何降低心脏瓣膜手术同时行冠状动脉搭桥术的死亡率和并发症。方法 对行心脏瓣膜手术同时行冠状动脉搭桥术的19例患者的临床资料作总结分析。结果 单纯二尖瓣成形术6例，黏液瘤摘除+二尖瓣成形术1例，二尖瓣置换术5例，主动脉瓣置换2例，主动脉瓣置换+二尖瓣成形术2例，双瓣置换术3例(同期行三尖瓣成形术2例);同时行冠状动脉搭桥共39根，每例平均(1.9±1)根。术后早期死亡4例(占21.1%)，死因为左室破裂2例，低心排致多器官功能衰竭1例，进食中呛咳窒息致室颤1例。随访3～16个月，心功能均得到改善，无严重心绞痛发作。结论 瓣膜病特别是年龄超过50岁者同时患有冠心病并不少见，而冠心病也可能同时伴有瓣膜损害，风湿性瓣膜病患者有冠心病高危因素者，应常规行冠状动脉造影检查。缺血性二尖瓣关闭不全者估计瓣膜成形效果难以确定时，应直接选择保留瓣下结构的瓣膜置换，防止增加术后死亡率和并发症。

　　【关键词】 心脏瓣膜手术 冠状动脉搭桥术 总结分析

　　瓣膜病特别是年龄超过50岁者，同时罹患冠心病的数量并不少见，而冠心病者也可能同时伴有瓣膜损害，常需同时行瓣膜手术和冠状动脉搭桥术(CABG)。本科2003年5月至2008年5月，共施行此类手术19例，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组19例，其中男9例，女10例，年龄35～71岁，平均(53.8±11)岁，体重50-81kg，平均(66.6±10)kg。10例瓣膜病患者手术前冠状动脉造影发现冠状动脉有病变，1例术毕心脏复跳困难探查见左前降支粥样斑块而急行CABG术，1例二尖瓣腱索断裂行瓣膜成形术术中食管超声检查示右心系统搏动差考虑右冠状动脉病变而急行CABG术，7例冠心病患者同时合并瓣膜病变(其中1例左房黏液瘤，术前冠状动脉造影发现冠状动脉病变，予黏液瘤摘除+CABG术后循环不稳，尿量少，床旁超声示重度二尖瓣关闭不全，二次行二尖瓣成形术)。本组病例冠状动脉单支病变5例，双支病变9例，3支病变4例，4支病变1例;合并心绞痛史7例，高血压史9例，高脂血症8例，高血糖3例，心房纤颤3例;左室射血分数(EF)0.22～0.67，平均(0.55±0.12);心功能(NYHA)Ⅱ级4例，III级10例，Ⅳ级5例。术前均予口服或静脉强心、利尿、扩血管药物。

　　1.2 手术方法

　　手术均在全麻中低温体外循环下经胸骨正中切口，行主动脉根部灌含血冷停搏液，部分经冠状静脉窦逆行灌注及心包腔内放置冰屑，旁路移植采用乳内动脉及大隐静脉，瓣膜置换均使用人工机械瓣膜。首先，解剖梗阻冠状动脉梗阻远端，随后行心脏瓣膜置换手术，最后行冠状动脉搭桥术。12例应用左乳内动脉桥，其余病例应用大隐静脉，用7-0 Prolene线先吻合桥的远端，直接阻断下或复跳后上主动脉侧壁钳下，用6-0 Prolene线吻合桥的近端，阻断时间45～130min，平均87.5min。

　　2 结果

　　行单纯二尖瓣成形术6例，黏液瘤摘除+二尖瓣成形术1例，二尖瓣置换术5例，主动脉瓣置换2例，主动脉瓣置换+二尖瓣成形术2例，双瓣置换术3例(同时行三尖瓣成形术2例)。血管搭桥数1～4根，平均(1.9±1)根。全组术中、术后均静脉使用正性肌力药物。围手术期死亡4例(死亡率21.1%)，男、女各2例;3例术前心功能Ⅳ级，1例III级;死因左室破裂2例，低心排致多器官功能衰竭1例，进食中呛咳窒息致室颤1例。无二次开胸止血，无切口感染，无围手术期心梗及其他严重术后并发症，心功能恢复，心绞痛消失，术后住院13～31d(平均18d)，顺利出院。随访3～16个月，心功能改善，无严重心绞痛发作。

　　3 讨论

　　心脏瓣膜病合并冠心病并非少见，Lose等[1]对376例40岁以上的瓣膜病患者行冠状动脉造影检查，发现12.2%的患者存在明显冠状动脉病变需同期搭桥;而瓣膜术中发现有合并冠心病者文献报道发生率>2%[2]。同时处理心脏瓣膜病变合并冠心病者，手术操作复杂，手术时间长，术后并发症发生率相应增多，因此术前明确诊断、充分评估和准备、术中仔细操作加强心肌保护、缩短手术时间、术中精细处理，以及加强围手术期治疗十分重要。

　　本组19例患者中，其中10例瓣膜病手术前冠状动脉造影发现有冠状动脉病变，1例术中发现合并冠心病、心脏复苏困难后急行冠状动脉搭桥术。术前明确瓣膜病变患者是否合并冠心病对选择手术方案和提高瓣膜置换术后早、晚期生存率具有重要意义。作者认为，对50岁以上的瓣膜病患者及有明确症状或易患因素(肥胖、高血压、高血脂、高血糖和家族冠心病史等)者术前应常规行冠状动脉造影检查，以明确有无冠状动脉病变。

　　手术过程中应注意的事项。(1)合理的手术程序，体外循环阻断前应先确定搭桥血管并解剖好远端，然后行瓣膜置换术，再吻合血管桥远端，复跳后吻合血管桥近端，这样操作，主动脉阻断时间短，易保护心肌。(2)二尖瓣置换缝合前外交界与二尖瓣环后半周时进针不宜过深，以免损伤回旋支及冠状静脉窦，特别是冠状动脉显左优势或中间型者。(3)减少乳内动脉及大隐静脉的各种损伤，保证吻合口通畅，对病变冠状动脉直径>1mm、病变狭窄程度>50%的冠状动脉行搭桥术，保证心肌完全再血管化。(4)瓣膜病合并冠心病手术阻断时间长，本身此病引起心肌缺血、缺氧较重，所以术中心肌保护更为重要;主动脉根部灌注能使心肌迅速停跳，但对栓塞动脉远端心肌保护不确切，冠状静脉窦逆行灌注可使停搏液均匀分布于心肌缺血区域，心脏停搏慢，所以同时采用两种方法，保护心肌效果好。在主动脉阻断期间，如果完成血管桥的心脏吻合，可经血管桥进行含血停搏液灌注，这样可缩短心肌缺血时间，以及为心肌提供氧和其他营养物质，冲洗代谢产物并能检查血管桥吻合口是否漏血[3]，术后心脏能自动复跳。(5)对于严重左室扩大、心功能较差等瓣膜病变复杂患者，估计瓣膜成形效果难以确定时，应直接选择保留瓣下结构的瓣膜置换，防止增加术后死亡率和并发症。Reece等[4]比较了缺血性二尖瓣病变行瓣膜置换和瓣膜成形的结果认为，保留瓣下结构的二尖瓣置换术虽然在理论上有保持左心室功能的优点，但是在患者生存率方面，成形组明显优于置换组，然而鉴于我国国情，如成型欠佳术后短期内二次手术大多患者难以接受。

　　美国STS数据库统计，瓣膜手术同时行冠状动脉旁路移植手术死亡率5.9%～11%。本组死亡率较高，这与患者二尖瓣瓣环较小、术中未保留瓣下结构造成左室破裂有关，在改进手术方式后未再出现此种情况。Dahlberg等[5]观察到影响同时行瓣膜手术和冠状动脉搭桥术远期生存率的主要因素并非瓣膜病变的病因，而是冠状动脉病变范围、瓣膜功能矫正的满意程度和患者术前的心脏功能。因此，术中合理去除所有病变，充分的心肌再血管化是手术成功的主要因素。

　　【参考文献】

　　1 Lose VJ, Gupta SN,Joseph G, et al.Prevalence of coronary artery disease in patients with rheumatic heart disease in the current era. Indian Heart J,2004,56(2):129～131.

　　2 李得才,郭兰敏,关树明,等.瓣膜置换并非计划冠状动脉搭桥术.山东医学,2000,40(2):1.

　　3 龙树编.体外循环学.北京:人民军医出版社,2004.472～482.

　　4 Reece TB,Tribble CG, Ellman PI, et al.Mitral repair is superior to replacement when associated with coronary artery disease. Ann Surg,2004,239:671～677.

　　5 Dahlberg PS,Orszulak TA,Mullany CJ,et al. Late outcome of mitral valve surgery for patients with coronary artery disease.Ann Thorac Surg,2003,76(5):1539～1547.