心脏瓣膜置换术215例分析
发表时间：2010-07-21 浏览次数：483次
作者：袁顺达 崔健 周军庆 王时晓 喻光懋 何斌军 作者单位：312000 浙江省绍兴市人民医院心胸外科
【关键词】 心脏瓣膜置换术
本院于1988年7月至2007年7月施行心脏瓣膜置换术215例，手术效果良好，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组215例病人，男95例，女120例;年龄21～76岁，平均48.5岁，病程1周～45年，平均28.5年;体重35～85Kg，平均55Kg;病变类型：风湿性心脏瓣膜病198例，其中1例合并冠状动脉硬化性心脏病(左前降支)，退行性瓣膜病变16例，外伤性乳头肌断裂二尖瓣关闭不全1例。按NYHA心功能分级，术前心功能Ⅱ级21例、III级160例、IV级34例;X线胸片示心脏中重度增大，心胸比率0.55～0.90，心脏多普勒超声示左室舒末内径42～83mm,平均62mm，≥65mm者61例，左室射血分数27%～71%，平均45%，术前冠脉造影35例，其中1例有二支病变，左前降支狭窄80%，有冠脉旁路手术指征。主要合并疾病有高血压病45例，糖尿病5例，脑血栓后6例，慢性气管炎伴肺气肿4例，既往有二尖瓣闭式扩张再手术12例。
1.2 围术期处理
(1)术前处理：根据心功能情况及血液动力学变化特点，给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，常规给予极化液治疗，直至心功能改善，瘀血肿大的肝脏明显回缩，肝功能正常，电解质正常，低蛋白血症、贫血、心脏恶液质纠正后手术。(2)手术方法：全部病例均在全麻中度低温体外循环下施行手术，早期(98年前)用冷晶体停跳液灌注停跳，99年后采用温血灌注心脏停跳，二尖瓣置换大多采用左房房间沟切口，如需处理三尖瓣者，则采用右房-房间隔切口，二尖瓣置换采用间断褥式缝合。主动脉瓣置换采用主动脉根部斜切口，均采用间断缝合。三尖瓣重度关闭不全采用de Vega法，合并左房血栓，先行血栓清除术，左房巨大行左房折叠，术中有严重心律失常者，术中常规心外膜缝合临时起搏导线35例。术中主动脉阻断38～125min，平均70min，最低温度28℃。(3)术后处理：术后继续强心、利尿、扩血管处理，强心常规应用正性肌力药物，如多巴酚丁胺，多巴胺，肾上腺素及米力农等，扩血管主要用硝普钠及硝酸甘油。液体入量以胶体为主，晶体按需给予，利尿剂根据尿量及电解质情况给予，术后密切监测电解质，使血钾浓度维持在4.5～5.0mmol/L，血管活性药物应用到术后3～7d，心功能改善后逐渐减量停药。
2 结果
本组单瓣膜置换170例，双瓣膜置换45例，同时行三尖瓣成形95例，左房折叠60例，左房血栓清除术61例。均为机械瓣，手术死亡3例，(2例为1990年以前，1991年至今仅1例)，212例痊愈出院。
3 讨论
风湿性心脏病因为病程长，病情重，手术成败的关键除了手术技术及体外循环平稳外，围术期处理显得非常重要。(1)术前准备：主要是针对慢性心功能不全及并发症的处理，尽快纠正心功能不全，控制和纠正高血压，糖尿病，电解质紊乱，贫血，肝功能不全，低蛋白血症，呼吸道感染，口服地高辛，双氢克尿噻，氯化钾，心功能III～IV级者，在口服以上药物的同时，间断静脉推注毛花丙甙、呋塞咪，静滴人血白蛋白，或持续静脉微泵应用多巴酚丁胺或多巴胺，纠正心衰，改善心功能[1]，对于>50岁的病人，即使心电图无明显缺血性改变，术前均应做冠状动脉造影检查[2]，近年来作者均常规术前进行冠状动脉造影术，如造影阳性结果则同期行冠状动脉旁路手术，本组1例同期行冠脉旁路移植与二尖瓣置换术。(2)术中处理：术中心肌保护良好是心内直视手术成功的基本条件[3]，本组对于心功能较差，大心脏者(左室舒未内径>70mm)用温血灌注，以利术后心脏复跳，左房巨大者，常规行左心房折叠，可使左房血流方向正常化，以减少术后低心排综合征的发生。二尖瓣病变尽量保留小瓣及瓣下结构，合并三尖瓣关闭不全时必须手术矫正，对术后恢复心功能有利，主要采取DeVega环缩术或Key’s术[4]。术中对三尖瓣的处理，对换瓣术后心功能的改善特别是右心功能的改善有明显的益处。(3)术后监护及处理：瓣膜置换病人因术前、术中利尿，体循环血液及电解质重新分布，使围术期血液动力学变化较大，因此，术后根据监测结果，特别是左房压及中心静脉压的结果，补足有效血容量，保持水、电解质平衡，加强利尿，强心，扩血管治疗，排出多余的晶体，减轻组织细胞及心肌细胞内的水肿，使心功能早日恢复。及时补钾、钙、镁等离子，呼吸机撤除后，应及早恢复进口饮食，尽量口服给药，有心律失常应及时处理。拔除心包、纵隔引流管后，及时抗凝治疗，使国际标准化比值(INR)维持在1.5～2.5之间，本组常规应用华法令，开始1次/d测PT及INR。定期复查PT、INR以调整华法令用量，在变换华法令剂量后一定要及时复查，避免过量或不足引起的出血或栓塞并发症[5]。
【参考文献】
1 吴清玉. 心脏外科学. 第2版. 山东：山东科学技术出版社，2003.528～563.
2 谷春久，阎德民，肖德绵，等. 心脏人工瓣膜置换术510例. 中华胸心血管外科杂志，1999，15(10)：290～291.
3 张宝仁，朱家麟. 人造心脏瓣膜与瓣膜置换术. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2000. 345.
4 罗凡砚，蒋海河，林国强，等，巨大左心室瓣膜置换术的外科治疗经验. 浙江临床医学，2008，10(3):307～308.
5 Hanyama N,Christakis GT,Mallidi HR,et al. Patient prosthesis mismatch is after aortic valve replacement:Valve size may be irrelevant. Ann Thorac Surg,2002,73(6):1822～1829.
