食管癌、贲门癌围手术期死亡原因分析

　　作者：郭睿,张铸 作者单位：新疆医科大学第一附属医院胸外科， 新疆乌鲁木齐830011

　　【摘要】目的： 分析食管癌、贲门癌围手术期的死亡原因。方法： 对56例食管癌、贲门癌围手术期死亡患者的临床资料进行回顾性分析。结果：56例死亡患者的死亡原因：肺部并发症29例(51.8%)，吻合口瘘11例(19.6%)，失血性休克6例(10.6%)，多器官功能衰竭3例(5.4%)，乳糜胸致全身衰竭3例(5.4%)，胃后坏死、脓胸1例(1.8%)，心脏性猝死1例(1.8%)，心力衰竭1例(1.8%)，膈疝引起绞窄性肠梗阻中毒性休克1例(1.8%)。结论: 严格掌握手术适应证、改善患者术前肺功能状况、选择合理的手术范围及术式、正确处理术后并发症对降低食管癌、贲门癌的围手术期死亡率有重要意义。

　　【关键词】 食管癌; 贲门癌; 手术治疗; 死亡原因

　　Analysis of the reasons for perioperative death in patients with esophageal and cardiac carcinoma

　　GUO Rui, ZHANG Zhu

　　(Department of Chest Surgery, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)

　　Abstract: Objective: To analysis the cause of the perioperative death in patients with esophageal and cardiac carcinoma. Methods: Clinical meterial of 56 patients with esophageal and cardiac carcinoma who died during the perioperative period were retrospectively analyzed. Results: The causes of 56 patients who died were as follows: 29 patients died from the complication of respiratory system,11 patients died from anastomotic leaking,6 patients died from hemorrhagic shock,3 patients died from multiple organ failure, 3 patients died from whole body failure caused by chylopleura, 1 patient died from empyema and gastric necrosis, 1 patient died from sudden cardiac death, 1 patient died from heart failure, 1 patient died from strangulating intestinal obstruction and toxic shock caused by diaphragmatic hernia. Conclusions: Mastering operative indications seriously, Improvement of pulmonary function before operation, selecting reasonable operative size and mode, curing postoperative complications correctly may play an important role in the decrease of operative mortality.

　　Key words: esophageal carcinoma; cardiac carcinoma; surgical treatment; the cause of death

　　食管癌、贲门癌在我国属高发疾病，大部分患者就诊时已属中、晚期，目前手术仍是治疗食管癌、贲门癌的重要方法，但术后并发症发生率和手术死亡率仍然较高。在普胸外科手术中，食管癌、贲门癌手术死亡率要明显高于其他部位肿瘤，占第一位，有文献报道，食管癌、贲门癌围手期死亡率为3.6%～6.4%[1]。因此，降低术后并发症的发生率和死亡率仍然是食管癌、贲门癌手术面临的重大课题，具有非常重要的临床意义。我科1985年1月～2005年1月手术治疗食管癌、贲门癌2 114例，围手术期死亡56例(2.65%),本文对围手术期死亡原因进行分析，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料56例食管癌、贲门癌围手术期死亡患者中男性42例，女性14例，年龄38～76岁, 中位年龄63岁，>60岁30例(53.6%)。术前伴有一种或多种疾病42例(75%)，术前伴有肺部合并症(包括哮喘、肺部感染及慢性阻塞性肺疾病等)36例(64.3%),临床病理分期(TNM)[2]Ⅰ～Ⅱ期20例(35.7%)，Ⅲ期以上36例(64.3%)。

　　1.2方法对56例食管癌、贲门癌围手术期死亡患者的临床资料进行回顾性分析，分析56例患者的死亡原因。

　　2结果

　　本组56例死亡患者中Ⅰ～Ⅱ期占35.7%,低于Ⅲ期患者64.3%。术前无肺部合并症患者20例(35.7%)，术前有肺部合并症患者36例(64.3%)。60岁以上患者占53.6%，高于60岁以下患者46.4%。56例死亡原因：肺部并发症29例，其中急性呼吸窘迫综合征12例，严重肺部感染伴呼吸衰竭9例，呼吸衰竭伴肾功能衰竭4例，呼吸衰竭伴脑疝2例，呼吸衰竭伴心力衰竭2例;吻合口瘘11例;失血性休克6例，其中消化道大出血3例，术中术野广泛渗血2例，术后脾内出血1例;多器官功能衰竭3例，其中心、肺、脑功能衰竭至死亡1例，水、电解质紊乱至全身衰竭1例，肝功能严重受损至全身衰竭1例;乳糜胸致全身衰竭3例;胃后坏死、脓胸1例;心脏性猝死1例;心衰1例;膈疝引起绞窄性肠梗阻中毒性休克1例。

　　3讨论

　　3.1严格掌握手术适应证

　　3.1.1肺功能测定对胸科手术的评估肺功能状况是决定手术成败的重要因素，胸科手术前应常规行肺功能测定，特别是伴有肺部合并症的患者，术前肺功能的综合测定尤为重要。术前肺功能通气状态中常用且有效的指标是最大通气量(MVV)、用力肺活量(FVC)和第1秒用力呼气容积(FEV1)，但最有预测价值的是FEV1、1秒率(FEV1/FVC)及MVV。当小气道功能异常时会明显增加术后心、肺并发症的发生率[3]，FEV1<2 000 ml者术后并发症增多，FEV1<1 000 ml者则不宜手术;FEV1/FVC<50%、伴有明显肺心病症状或心力衰竭、心功能Ⅱ级以上者则禁忌手术[4]。如本组1例患者既往有哮喘病史，查肺功能示：小气道功能明显异常 (FEV1占预计值的56%)，FEV1/FVC为49%，MVV实测值/预计值为50%，对于该例患者，术前未给予正规系统的内科保守治疗改善肺功能，术后发生哮喘持续状态导致血氧饱和度过低，第10天因呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。张骏等[5]回顾性分析杭州市第二人民医院胸心外科1993年1月～1999年12月60岁以上老年食管癌患者的临床资料后发现：MVV实测值/预计值<60%与呼吸衰竭的发生有明显相关。当MVV、FEV1、FVC 3项指标小于预计值50%者,术后呼吸道并发症发生率更高[6]。本组56例中术前伴有肺部合并症者36例，围手术期内死于肺部并发症29例(51.8%)，应引起重视。

　　3.1.2病期的影响病期越晚，手术操作难度越大，术后并发症及死亡率也越高，因此手术应尽早实施，晚期病变即使勉强切除效果也不好，术后死亡率较高。如本组中1例晚期贲门癌在术中见肿瘤与胰尾明显粘连，强行分离后术后广泛术野渗血引起失血性休克，血压下降至70/45 mmHg，经抢救无效于次日死亡;另1例晚期贲门癌行全胃+食管下段+脾脏+部分膈肌切除食管空肠弓下吻合术，术后发生吻合口瘘、脓胸，复查血常规及血生化示血红蛋白及白蛋白进行性下降，同时伴有电解质紊乱，于术后27 d因营养耗竭、恶病质死亡。

　　3.1.3年龄对手术的影响老年人随着年龄的增长，全身组织、脏器会逐渐发生退行性改变，生理储备功能降低，对手术的耐受性明显降低，加之术前合并症较多，增加了手术风险。本组资料显示60岁以上患者占53.6%(30/56),高于60岁以下患者46.4%(26/56)。因此对于高龄食管癌、贲门癌患者手术适应证的把握应较为谨慎，对于>70岁的食管癌、贲门癌患者，一般选择症状较轻、病程较短、胸腹CT未见明显转移者，同时患者心、肺功能好，家属积极要求手术，否则可建议患者行保守治疗。

　　3.2积极处理术后并发症

　　3.2.1肺部并发症及早发现和处理术后并发症能有效减少围手术期的死亡率，本组死于肺部并发症的患者共有29例(51.8%)，一旦发生肺部并发症，处理不及时则死亡率较高，预后差。肺部并发症的转归一般为：术侧肺组织受累→呼吸衰竭→多脏器衰竭→死亡。当患者主诉胸闷、气短，表现为烦躁不安、呼吸频率快、血压高、心律紊乱，X线发现双肺斑状阴影或毛玻璃状改变以及血气分析为严重低氧血症和高碳酸血症时，应考虑患者发生了比较严重的肺部并发症，对于这种严重的病例早期行气管切开是抢救成功的关键。同时要注重肺部炎症的控制和脱机过渡及脱机后的管理，对无严重合并症、生命体征平稳的患者，应逐步调整呼吸机参数，争取尽早脱机，以免长期使用加重呼吸肌疲劳乃至依赖，导致脱机困难或失败;脱机后应保持呼吸道通畅，严格呼吸道管理，避免再次使用呼吸机。

　　3.2.2吻合口瘘普胸外科食管癌、贲门癌手术成败的关键在于术后是否发生吻合口瘘，本组死于吻合口瘘的患者共有11例(19.6%)，因此防止吻合口瘘的发生对于食管癌、贲门癌手术具有非常重要的意义。术后发生吻合口瘘的原因有吻合口张力过大、近端食管血运欠佳、吻合操作技术欠熟练、吻合口周围炎症或感染，对吻合口的加强、包埋及悬吊是降低吻合口张力的主要措施，另外提高吻合技巧、防止胸内感染， 以期降低术后吻合口瘘的发生。除此之外，近十余年来食管胃机械吻合术的应用是食管外科领域的重要进展,不仅缩短了手术时间，在预防术后吻合口瘘的发生方面具有重要的临床实用价值。伍硕允等[7]对机械吻合与食管胃手工吻合术治疗食管和贲门癌的对比研究发现，机械吻合对于预防食管和贲门癌手术后吻合口瘘、吻合口狭窄方面优于手工吻合法，然而一旦发生胸内吻合口瘘,其死亡率达50%[1]，因此早期诊断、早期治疗是降低死亡率的关键。颈部吻合口瘘表现局部感染、皮下气肿、脓肿等,一旦出现需及时敞开引流,预后较佳;而胸、腹内吻合口瘘发生较为凶险,表现为胸痛、呼吸困难、高热、脉速及感染中毒性休克。造影、口服美兰后胸穿可确诊, 如果瘘口小,单纯引流及有效应用抗生素可能得以治愈;如果瘘口大,处理起来较为棘手,二次开胸行清创修补吻合口效果欠佳,易发生再瘘、衰竭、大出血死亡。张继倬等[8]对26例食管癌术后吻合口瘘的治疗方法进行探讨,认为吻合口切除、胃食管再吻合术是治疗术后吻合口瘘的最佳方法。因此，在严格掌握适应证的同时,应该尽早地实行二次手术，如：带蒂组织修补、吻合口切除再吻合及食管外置、胃造瘘、二期消化道重建术等。