电视胸腔镜治疗自发性气胸18例报告
发表时间：2010-07-05 浏览次数：505次
作者：何川 作者单位:250012山东省胜利石油管理局河口医院外一科
【关键词】 电视胸腔
2001年2月～2002年2月，我院共开展电视胸腔镜(VATS)手术26例，其中自发性气胸18例。疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 全组男14例，女4例，年龄14～69岁，平均36.8岁，气胸发生在左侧11例，右侧7例，均为单侧发病。其中反复发作气胸2次以上者17例，首次发病1例。胸腔闭式引流1周者3例，合并慢性肺气肿2例。全组均为肺大疱破裂所致。大疱多位于上肺尖后段，下叶背段及叶间裂等处，大小不等。小切口辅助开胸(VAMT)2例。
1.2 手术方法 全麻气管内置双腔管，健侧单肺通气，健侧卧位。于患侧腋中线7～8肋间作小切口(1～1.5cm)，置入胸腔镜探查。根据初步探查选择另两个操作孔，一般于腋下前线4～5肋间、腋后线5～6肋间分别做小切口，构成三角形操作通道。先松解粘连，仔细探查，根据探查的结果，作相应的处理:(1)小的肺大疱，可电凝电灼烧除。(2)孤立的肺大疱，基底直径<2cm可用丝线套扎或行Endo-GIA切除。(3)串珠样肺大疱，基底较宽，直径>5cm，Enˉdo-GIA不能一次切除完成，残留部分用7号丝线套扎或缝扎。(4)巨大的肺大疱直径>10cm或弥漫性肺大疱则采用胸壁小切口(5～8cm)辅助下切除肺大疱(VAMT)。若病人经济条件差，不能承受Endo-GIA法切除，亦可以小切口直视下行缝扎切除肺大疱。本组病例全部行胸膜固定术。其中胸膜摩擦法12例，无菌滑石粉6例。术中常规膨胀肺行水泡试验，检查切除是否完整及漏气，有无出血。术毕于胸腔镜操作孔放置胸腔引流管。
2 结果
全部病例痊愈出院，无手术死亡，术后感染、出血、漏气等并发症，有8例病人胸膜粘连术后发热，胸痛、胸腔渗液增多而延迟拔管，3例病人术后有胸壁紧缩感，手术时间30～140min，平均60min，术中出血30～150ml，胸引放置25～96h，平均48h，术后住院5～10d，平均8d。术后X线均恢复正常，随诊至今无1例复发。
3 讨论
自发性气胸多由于肺大疱所致，保守治疗如胸腔穿刺排气，胸腔闭式引流的复发率高，文献 [1] 报道复发率38%～49%。传统开胸术后复发5%左右。但传统开胸手术的创伤大出血较多，术后疼痛明显，恢复慢，住院时间长，遗瘤瘢痕较大。腋下小切口手术受视野所限，操作有难度，对于弥漫性、巨大的肺大疱难以解决。特别是叶间裂部位容易遗漏病灶，复发率上升。有报道未见肺大疱其复发率23%。文献 [2] 报道VATS可达到常规开胸手术同样的视觉效果，切口小，创伤小，术后疼痛轻，恢复快，并发症少，复发率低。文献 [3] 报道行VATS手术治疗肺大疱，术后复发率仅为1%～3%，故VATS目前被认为是自发性气胸的首选治疗。
关于VATS治疗肺大疱，体会是:(1)术中探查十分重要，按一定顺序寻找病灶，特别是肺萎陷状态时。术中未发现肺大疱病例，可行注水试验明确。(2)采用Endo-GIA切除肺大疱，基底部要彻底，适当切除少量正常肺组织。若基底宽于切除范围，对残留部分用钛夹、丝线套扎、缝扎。(3)巨大、弥漫性肺大疱辅以小切口。
对于是否行常规胸膜固定术的体会:若为孤立的肺大疱，无肺部慢性疾病，尤其青少年，术中切除彻底，可不必施行。而弥漫性或肺大疱无法切除干净以及术中未发现明确病灶，应行胸膜固定术，以防复发。常用干纱布或无菌滑石粉于1～5肋部的壁层胸膜摩擦。
参考文献
1 梁正，李小律，刘丹丹，等.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸.中华胸心血管外科杂志，1998，14(4):201-202.
2 陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学，北京:人民卫生出版社，1997，94-95.
3 赵凤端.美国胸外科学会第80届年会简介.中华胸心血管外科杂志，2000，16(3):191-192.
