自发性食管破裂处理体会

　　作者：高学新,张玉坤 作者单位：泰山医学院附属泰安医院胸外科，山东 泰安 271000

　　【摘要】 目的 总结处理自发性食管破裂的经验，并选择有效的治疗方法。方法 回顾分析我院20年间经外科处理的自发性食管破裂的病例。结果 共13例病人通过对比造影法确诊。6例采用开胸探查术，其中3例仅应用清创加胸腔闭式引流术，3例加Ⅰ期修补。其他7例采用保守治疗法，其中1例应用带膜记忆合金支架置入。2例Ⅰ期愈合10例延期愈合，1例死于突发大出血。结论 1.自发性食管破裂早期易误诊，应时刻警惕，尤其有剧烈呕吐者。2.怀疑本病行食管造影时，水溶性造影剂优于钡剂，因为钡剂会污染伤口。3. 鼓励尽早手术探查及Ⅰ期修补，可以提高Ⅰ期愈合率。4.保守治疗应尽早采用空肠造瘘术。5.记忆合金支架不宜应用于治疗食管破裂。

　　【关键词】 食管破裂;诊断;手术

　　Experience of Spontaneous Esophageal Ruptures Treatment

　　GAO Xue-xin, ZHANG Yu-kun

　　Dept. of Thoracic Surgery ,Taian City Central Hospital, Taian 271000 China

　　Abstract：Objective: To sum up the experience of dealing with spontaneous esophageal rupture and select the effective management. Methods: 13 cases of spontaneous esophageal rupture were treated with surgical and clinical data were analyzed retrospectively . Results: All cases were diagnosed by contrast examination. Exploratory thoracotomy was adopted in 6 cases, 3 cases of which adopted debridement and closed drainage thoracic, 3 cases of which adopted spontaneous neoplasty .Conservative treatment was adopted in other 7 cases ,including membrane-covered memory alloy stent was used in 1case. 2 cases got first intention ,10 cases got delayed healing, 1case died from sudden hematorrhea . Conclusions: Spontaneous esophageal rupture was often misdiagnosed , much more attention should be attached to it, esp. concurrent vomiting seriously . Water soluble contrast medium is much better than Barium, since Barium medium may pollute the wound .3.Early diagnosis and spontaneous repair can improve the rate of first intention . 4. Jejunostomy should be used early in conservative treatment. 5. Installment of memory alloy stent is not fit for esophageal rupture.

　　Key words：esophageal rupture ; misdiagnosis; contrast medium operation

　　自发性食管破裂是少见的胸外科急症,病情发展快，致死率高。回顾性分析我院胸外科自1986年5月至今收治的自发性食管破裂13例。10例在初诊时未首先考虑本病而误诊，部分病例在诊断时不正确地应用了钡剂，给下一步处理带来了困难。有1例应用带膜记忆合金支架效果不好，而其余病例或手术或保守治疗均痊愈，报告如下。

　　1 临床资料

　　全部病例共13例，其中12例为自发性食管破裂，1例为异物破裂;男12例，女1例;最大年龄66岁，最小年龄28岁，平均42.4岁。

　　1.1 病因

　　9例系酗酒剧烈呕吐，3例系感情激动呕吐，1例饱餐呕吐。

　　1.2 病变部位

　　10例发生在下段食管左侧，3例发生在中断食管右侧。

　　1.3 误诊情况

　　10例误诊为上消化道穿孔，2例误诊为急性胸膜炎，1例误诊为胰腺炎。

　　1.4 确诊时间

　　12小时内6例，24小时内5例 , 48小时内2例。

　　1.5 治疗

　　1.5.1 手术治疗

　　掌握的原则是：①病史短于12小时; ②病人一般情况好，中毒症状轻者;③污染相对较轻(估计胸腔积液小于1000ml);④食管下段向左胸破裂者。共有6例病人接受手术治疗(含中段食管破裂经右胸探查1例)。其中3例因病史偏长﹑污染重，又加上诊断过程中服用钡剂加重了污染且难以清理，食管裂口炎症明显而未修补，仅行彻底清创后行保守治疗(见1.5.2)分别于术后4～6个月痊愈。另3例病史短，分别为8、9及12小时，且接受教训改用水溶性造影剂(泛影葡胺)造影确诊，术中除彻底清创外行Ⅰ期食管裂口修补术：3例均为左下段食管破裂，裂口清创后细丝线单纯间断内翻缝合外加胃底折叠“围领式”加强裂口处，均Ⅰ期愈合。

　　1.5.2 保守治疗

　　对于病史超过12小时﹑一般情况差﹑估计裂口较大﹑胸腔污染重(积液大于1000ml)，或者裂口位置偏高甚至双侧破裂者适用于保守治疗。原则是：①保证有效的胸腔闭式引流并适时冲洗换药。②保证有效的胃肠减压，因大多数病人需要长期的胃肠减压，我们现在不再行经鼻胃肠减压，而是在空肠造瘘的同时行胃造瘘减压，既减轻了病人的痛苦，又保证了可靠的减压，同时也不增加病人的额外创伤。③空肠造瘘必不可少。它可以有效提供营养及保证水电解质平衡，经济实用。7例病人接受此治疗，6～8个月后痊愈。

　　1.5.3 带膜记忆合金支架食管内置入术 1例病人采用保守治疗两个月后病情稳定，试行置入内径2.0cm长12.0cm双喇叭口带膜记忆合金支架一个，效果不良，置入后胸腔引流每日由150ml增为600ml，且有刺激性呕吐。置入后40天突发呕血死亡，考虑支架长期刺激损伤大血管所致。

　　2 讨 论

　　自发性食管破裂，因1724年Hermann Boerhaave描述了1例因暴饮暴食引起严重恶心呕吐发生食管破裂穿孔而死亡的病例，而又称为Boerhaave 综合症。1946年Barrett 报道了首例修补成功的病例。其发病前大多有大量饮酒及暴食史。随后发生强迫性呕吐，亦有发生于举重、癫痫发作、强力吞咽、咳嗽、排便、分娩甚至大笑的报道。食管无浆膜层及浆膜和粘膜下层之间的胶原纤维和弹力纤维,当各种原因造成腹压突然升高时，大量胃内容迅速涌向关闭的环咽肌，使食管腔内压骤升，高出正常食管破裂所需0.5～1.5kg/mm2 压力时，造成食管破裂。其典型症状为呕吐、胸痛、皮下气肿三联征。由于病人不断的咽下唾液甚至进食，食物及消化液进入胸腔，产生化学性和细菌性胸膜炎、纵隔炎，导致呼吸、循环功能障碍。若不及时处理，常因休克、酸中毒、严重感染和呼吸循环衰竭而死亡[1]。

　　自发性食管破裂相对少见，初诊往往被忽视，而一旦考虑本病则诊断处理并不困难。本组资料显示的规律与一般资料相一致[2，3]：即青壮年男性多见;剧烈呕吐为最常见原因;容易与上消化道穿孔﹑胰腺炎﹑胸膜炎等疾病相混淆，有必要提醒各相关专业医师。

　　考虑此病时最直接的确诊方法是食管造影，但坚决不能用钡剂。钡剂不仅加重污染，而且沉积后刺激纤维素沉着，加重炎性反应且清理困难。一般选用水溶性无菌造影剂为佳，推荐选用76%(或60%)泛影葡胺。

　　不管什么原因引起的自发性食管破裂，提倡早确诊、早手术。本组资料显示：只要病史较短﹑污染轻﹑病变位置低且为左侧破裂者可考虑手术修补，原则按资料所述去掌握处理。具体手术方案建议裂口单纯间断内翻关闭后外加胃底“围领式”覆盖。因胃壁血运好、抗感染力强、机械应力大、游离方便且与食管同为消化器官、组织相容性好，故成功率高。有学者曾用膈肌瓣、空肠等器官行修补术[3，4]，也有学者行病变食管切除、胃食管吻合[5]，却都有操作复杂、增加创伤、血运不足等缺点。对于不适合修补者千万不要勉强，以免修补失败带来新的问题。但可以尽可能清理胸腔及创面，这样对防治中毒症状，改善闭式引流有极大的帮助。

　　对于不适合手术者，保守治疗是最稳妥的手段，但耗时长、花费大。其中再次强调及时采用空肠造瘘术。

　　关于记忆合金支架食管内置入术，近年来被认为是一种技术性较强的手段，该方法的长期效果许多学者已持部分否定态度[2]。我们的体会是：它作为一种姑息性治疗手段，可以选择性应用，如食管癌术后的吻合口狭窄或复发以及气管食管瘘的处理。作为良性食管破裂来讲不主张推广，原因包括：①支架扩张后反而将食管裂口扩大(尤其对裂口大者更明显)从而延缓裂口的愈合。②较大的一个异物长期存在于食管之中很可能继发感染、损伤血管等。

　　本组资料显示：凡自发性食管破裂者多发生于食管下段左侧，这可能与右侧膈肌相对较高，且有肝脏的保护而膈肌食管裂孔左偏、左侧膈肌偏低而显得相对薄弱有关。当然，在治疗过程中同样不能忽视适当调整抗生素，必要时也可施行肠外营养及其他相应处理。

　　【参考文献】

　　[1]俞永康,丁胜. 自发性食管破裂6例外科治疗体会[J].四川医学， 2006,(2)1004-1006.

　　[2]严嘉顺.自发性食管破裂[J].中华外科杂志，1980;18：526-528.

　　[3]黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗. 现代胸外科学[M].出版地 人民军医出版社，1997.P462-468.

　　[4]Harold C，Urschel Jo. Trauma of the esophagus. International Practice in Cardiothoracic Sugery .P517-523.

　　[5]张志庸.食管穿孔和破裂的诊断与治疗[J].中华胃肠外科杂志，2003,(6):5.