先天性心脏病患儿围术期凝血功能监测
发表时间：2009-06-29 浏览次数：728次
作者：黄延辉,陈煜,朱德明,张剑
作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院上海儿童医学中心，麻醉科；胸外科，上海 200127
【摘要】 目的 使用Sonoclot凝血与血小板功能分析仪（Sonoclot分析仪）监测非紫绀型及紫绀型先天性心脏病患儿围术期凝血功能的变化并评价其可行性。 方法 随机选择先心病患儿60例，分为非紫绀型（N组，n=30）和紫绀型（C组,n=30）两组，分别于麻醉诱导后（T1）和鱼精蛋白中和肝素10 min后（T2）抽颈内静脉血，检测激活凝血时间（SonACT）、凝集速率（Clot Rate）、血小板功能（PF）并记录术后24 h胸腔引流量。 结果 组内比较：与T1相比，T2时点N组与C组患儿的SonACT、Clot Rate、PF均发生改变，其差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较： T1、T2 时点，N组与C组间的Clot Rate有统计学差异（P＜0.01）；N组与C组患者术后24 h胸腔引流量有统计学差异（P＜0.01）。 结论 体外循环可引起非紫绀型与紫绀型先心病患儿的凝血功能降低；紫绀型先心病患儿的Clot Rate在体外循环前后均低于非紫绀型，因而术后更易发生出血；Sonoclot分析仪能准确反映患者围术期凝血功能的变化，适用于儿童凝血功能的监测。
【关键词】 体外循环；凝血；先天性心脏病
Monitoring the Perioperative Coagulation Function of Children with Congenital Heart Disease
HUANG Yan-hui，CHEN Yue，ZHU De-ming，ZHANG Jian-wei，XU Mei-ying
（Shanghai Children's Medical Center Xin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Department of Anesthesia；Thoracic Surgery，Shanghai 200127；Department of Anesthesia，Shanghai Chest Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200030，China）
Abstract: OBJECTIVE Using Sonoclot coagulation and platelet function analyzer system to monitor the coagulation function of children with acyanotic or cyanotic congenital heart disease and evaluate this method. METHODS 60 children with congenital heart disease were collected randomly and divided into acyanotic group （N group,n=30）and cyanotic group(C group,n=30). Central venous blood was withdrawed to measure SonACT，Clot Rate and PF at the following time points: after anesthesia(T1），10 minutes after protamine administration（T2）, and 24 hour mediastinal chest tube drainage was recorded. RESULTS The SonACT, Clot Rate and PF of N and C groups both changed at T2 compared with those at T1. The Clot Rate of N group has significantly statistic difference at T1,T2 compared with that of C group. 24 hour mediastinal chest tube drainage has significantly difference between two groups. CONCLUSION Extracorporeal circulation (ECC) impaired the coagulation function of children with acyanotic or cyanotic congenital heart disease. The Clot Rate of children with cyanotic congenital heart disease was worse than that of children with acyanotic congenital heart disease. Cyanotic patients bleed more easily after operation. Sonoclot analyzer system could monitor patients' coagulation function accurately, and it could be used in children.
Key words： Extracorporeal circulation；Coagulation function；Congenital heart disease
先天性心脏病体外循环（extracorporeal circulation，ECC）心内直视术期间的凝血功能紊乱是一常见问题，加强围术期监测手段是提高手术安全性的重要保障。ECC期间常采用激活全血凝固时间（ACT）技术监测血液的抗凝状态，并指导ECC后足够的肝素中和，但ACT仅反映肝素的抗凝效果，而Sonoclot血小板功能分析仪不仅可反映肝素的抗凝效果,还动态反映凝血的整个过程,更全面地反映患者的凝血功能，为临床工作提供更全面的参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择心功能I～II级择期在ECC下行心脏直视手术的先天性心脏病患儿60例，随机分为非紫绀组（N组，n=30）及紫绀组（C组，n=30），临床资料见表1。术前两周内接受抗血小板、阿斯匹林、双嘧达莫及其它抗凝药物及激素治疗者；肝功能、肾功能异常者；伴有其他系统性疾病者，如糖尿病等被列为本研究排除对象。
1.2 围手术期处理 全组均选择静吸复合全麻，术前半小时口服咪唑安定糖浆0.5 mg/kg，入室后在咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼20 μg/kg及维库溴铵0.1 mg/kg静脉麻醉诱导下行气管插管，然后采用PCV模式行机械通气，维持PETCO2在30～35 mmHg。于切皮前、ECC开始前静脉追加芬太尼各10 μg/kg，持续输注维库溴铵80 μg/(kg·h)维持肌松直至手术结束。ECC选用Sarns 8000型人工心肺机和Polystan Microsafe 或Medtronic Minimax Plus 膜式氧合器。预充液用乳酸钠林格氏液，加入适量库存少浆红细胞，维持红细胞比积在0.25左右，另外加入冷冻血浆、20％白蛋白、甘露醇等。主动脉插管前经右心耳注入肝素（2mg/kg），ECC预充液中加入肝素（4 mg/100 ml血制品）及抑肽酶（7万KIU/kg）。停ECC后按肝素总量1∶1的比例给予鱼精蛋白拮抗肝素作用，再根据Sonoclot监测结果追加鱼精蛋白及补充凝血因子等。
1.3 观察指标 麻醉诱导后（T1）和鱼精蛋白拮抗后10 min（T2）自颈内静脉抽取0.4 ml血液标本，使用美国Sieuco公司的DP-2951型Sonoclot分析仪测定激活凝血时间（SonACT）、凝集速率（Clot Rate）和血小板功能（PF），并记录患儿ECC时间和术后24 h胸腔引流量。
1.4 统计学方法 采用SAS 6.12统计软件进行统计学分析，资料以中位数（四分位数间距）［M(QR)］表示，组内比较采用符号秩和检验，组间比较采用wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况 两组患儿在性别、年龄、体重、术前血小板计数和凝血指标PT、APTT方面均无统计学差异。紫绀型组的血红蛋白（Hb）、红细胞比积（Hct）和ECC时间均高于非紫绀型组（P<0.01）。见表1。
2.2 观察指标 T1 、T2 时点两组患儿sonACT、Clot Rate、PF、ECC时间及术后24 h胸腔引流量如表2所示。
表1 两组临床资料的比较（略）
注：*组间比较，P<0.01
表2 两组患儿围术期资料的比较（略）
注：与ECC前比较，# P<0.05，*P<0.01；与非紫绀组比较，△P<0.01 3 讨论 先天性心脏病（CHD）患儿围术期凝血功能紊乱和术后出血的纠治，一直是临床关注的热点。许多因素可以导致先天性心脏病患儿术后过量出血，如年龄、体重、疾病类型、手术性质和ECC等，其中ECC的影响尤为突出。ACT是目前ECC过程中监测肝素抗凝的常用方法，但其不能完全反映患儿的凝血功能，而且术中有多种因素可影响ACT值，如抑肽酶的应用、血液稀释、凝血因子和血小板数量的减少及血小板功能障碍等都可使ACT值延长，以致有时对ECC后的ACT不能恢复正常，难以鉴别其原因究竟是鱼精蛋白中和不全，还是凝血因子缺乏、血小板功能不足。ACT的作用有限，因而临床需要寻求准确、便捷的凝血功能监测手段。
Von Kaulla 1975年发明的Sonoclot分析仪，是用于检测试管内的血液凝固过程的一种粘弹性探测系统［1］，可在床旁检测快速诊断，监测凝血和纤溶系统，及时优化治疗策略。其原理是以一个塑料探针上的超声波传感器，浸入含血标本的试管中，以1μm的振幅和200 Hz的频率振动，随着血样的凝结和纤维蛋白束的形成，探针所遇到的粘滞阻力逐步提升，驱动探针的电路可监测到此阻力，并将其转换成电信号，动态反映整个凝血过程［2］，有助于全面了解患者凝血功能，明确异常出血原因。Sonoclot分析仪监测的SonACT值相当于凝血监测法的ACT，Clot Rate则反映纤维蛋白原形成纤维蛋白的速率，PF值反映血小板功能。吴延等运用Sonoclot分析仪监测成人行冠脉搭桥术时ECC后的凝血功能［3］，提示此仪器能便捷、直观、准确的用于凝血功能的监测。 本研究采用Sonoclot分析仪监测不同类型先心病儿围术期凝血功能的变化，结果发现ECC后按鱼精蛋白与肝素1∶1比例拮抗后，两组患者的SonACT值均比ECC前延长（P<0.05），提示鱼精蛋白剂量不够，经追加鱼精蛋白与肝素之比例达1.2∶1后好转。两组患儿ECC后的Clot Rate值均低于ECC前（P<0.01），提示可能系ECC管道非生物材料与血液接触后，激活凝血系统，消耗凝血因子所致［4］；N组ECC后的PF值低于ECC前（P<0.05），C组ECC后的PF值低于ECC前（P<0.01），这种变化可能与ECC激活血小板系统，导致血小板的消耗过度有关［5］，C组ECC前后的Clot Rate值均低于N组（P<0.01），与紫绀型患儿术前处于高凝状态，凝血因子部分消耗和ECC时间相对较长（P<0.01），凝血因子的进一步消耗有关［6］。因而，紫绀型患儿转流后的凝血障碍与出血问题更为明显，术后24 h胸腔引流量明显多于非紫绀患儿（P<0.01）。 本研究结果表明，Sonoclot分析仪是能准确、动态反映围术期凝血功能变化的方法之一，由于其采血样本小（0.4 ml），很适用于婴幼儿的凝血功能监测，可以推广；按1∶1的比例给予鱼精蛋白拮抗肝素效果欠佳时，可考虑加大鱼精蛋白剂量至1.2∶1，然而鱼精蛋白的最佳拮抗剂量还需进一步研究。先心病患儿围术期应适当补充凝血因子及保护血小板功能，以防术后大量出血。Sonoclot分析仪的作用还需进一步加大样本继续摸索，希望能为临床寻求更多、更有效的凝血功能保护方法提供更有效的帮助。
【参考文献】 ［1］ Shenaq SA，Saleem A． Viscoelastic measurement of clot formation：the sonoclot［A］．In：Ellison N，Jobes DR，eds．Effective Hemostasis in Cardiac Surgery［M］．Philadelphia：W．B Saunders，1988，183-193．
［2］ Hett DA，Walker D，Pilkington SN，et al．Sonoclot analysis［J］．Br J Anaesth,1995，75(6)：771-776．
［3］ 吴延，岳云，田鸣. Sonoclot标记曲线用于体外循环后凝血功能的监测［J］. 中国麻醉与镇痛，2000，2（3）：166-167.
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［6］ Levin E, Wu J, Devine DV,et al. Hemostatic parameters and platelet activation marker expression in cyanotic and acyanotic pediatric patients undergoing cardiac surgery in the presence of tranexamic acid［J］. Thromb Haemost，2000，83(1):54-59.
