1523例非小细胞肺癌外科治疗的多因素预后分析

　　作者：黄雁峰，赵翔 作者单位：辽宁省肿瘤医院胸外科，辽宁 沈阳

　　【摘要】 目的 总结分析外科治疗非小细胞肺癌的多种相关预后因素，以规范非小细胞肺癌的治疗和提高其远期疗效。方法 对1991年至2003年我院手术治疗的1 523例非小细胞肺癌回顾性临床分析。结果 1 523例NSCLC中502例I 期的5年生存率55.03%，378例II 期41.24%，598例III期19.23%，45例IV期肺癌4.36%，689例NO 肺癌的5年生存率49.97%，401例N1的23.18%， 406例N2 的18.44%，27例N3 无5年生存，1年生存率仅21.82%，992例鳞癌的5年生存率42.97%，403例腺癌的26.32%，差异显著(P < 0.01)。结论 分期因素，尤其是N因素和病理类型是肺癌预后的最重要相关因素，综合治疗尤其是新辅助化疗有新的前景。

　　【关键词】 肺癌;外科手术; 预后

　　Multivarite Prognosis Analysis of Surgical Treatment on 1523 Patients

　　with Non-small-cell Lung CancerHUANG Yanfeng，ZHAO Xiang

　　(Department of Thoracic Surgery, Liaoning Tumor Hospital, Shenyang 110042 China)Abstract：　Objective To conclude relative factors that influence prognosis in order to standardize the treatment and improve the therapeutic effect of surgery on primary non-small cell lung cancer. Methods A retrospective analysis was performed according to clinical data on 1523 patients with primary non-small cell lung cancer undergoing operation in Liaoning Tumor Hospital between Aug. 1991and Aug. 2003, and 5-year survival rate was calculated by Kaplan-Meier method.Results Over all 5-year survival rate was as follows: stage I 55.03%, II 41.24%, III 19.23%, IV 4.36% and N0 49.97%, N1 23.18%, N2 18.44%, N3 0%. There was no obvious relations among age,sex, postoperative chemotherapy and prognosis (all P>0.05), while there was obvious relations among pathological type, pathological stage, surgery mode and prognosis.Conclusions Operation is the primary treatment for non-small cell lung cancer. Pathological type, pathological stage and surgery mode are important factors concerned non-small cell lung cancer. Comprehensive treatment, especially the auxiliary treatment shows a bright outlook.

　　Key words：　non-small cell lung cancer; operation; prognosis

　　目前肺癌已经成为癌症中威胁人类的第一杀手，其发病率及死亡率均处世界首位[1]，而且每年其以15%的速度增长。本文分析总结了1991年至2003年我院手术治疗的1 523例非小细胞肺癌患者，探讨非小细胞肺癌 肺癌外科治疗的多种相关预后因素，以促进非小细胞肺癌肺癌的规范治疗和提高其远期疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 1991年8月至2003年8月我院共手术治疗非小细胞肺癌肺癌1 523例，男性1 015例，女性508例，年龄26～82岁。I 期502例，II 期378例，III期598例，IV期45例;鳞癌992例，腺癌403例，腺鳞混合癌75例，大细胞癌27例，其它26例。淋巴结转移NO 689例，N1 401例，N2 406例，N3 27例;手术前化疗的158例，手术前未化疗的1 365例;手术术式肺叶切除1 274例，全肺切除163例，支气管成型术65例，探察手术19例，胸膜剥脱术2例，手术切除率98.75%。

　　1.2 随访率94.72%。

　　1.3 统计学处理 以SPSS13.0寿命表法(life table)统计5年生存率。Kapla-meier进行生存率的比较。

　　2 对照分析结果

　　2.1 年龄因素 66例40岁以下的5年生存率36.76%，862例40～60岁为32.90%，595例60岁以上30.90%，统计学处理没有差别意义(P > 0.05)。

　　2.2 性别因素 1 159例男性肺癌5年生存率35.78%，508例女性肺癌34.99%，统计学数据处理，没有差别意义(P> 0.05)。男性鳞癌占74.15%，腺癌占23.38%;女性鳞癌占41.46%，腺癌占50.63%。

　　2.3 外科手术术式因素 1 523例肺叶切除的5年生存率37.61%，163例单侧全肺切除36.85%，65例支气管成型手术的52.07%。肺叶切除与全肺切除，统计学检验(P>0.05)没有差别意义，支气管成型优于肺叶切除和全肺切除(P < 0.05)。

　　2.4 病理分类因素 NSCLC992例鳞癌的5年生存率为42.97%，403例腺癌为26.32%，75例腺鳞混合型癌3年生存率仅为12.30%，腺鳞混合型癌预后极差，占数量最多的鳞癌预后最好，与腺癌相比，差异显著(P < 0.01)见表1。表1 NSCLC中各病理类型的预后比较NSCLC例数3年生

　　2.5 肿瘤细胞分化程度因素 NSCLC中992例鳞癌中，255例高分化的5年生存率为43.25%，502例中分化的为24.42%，239例低分化的为13.60%，证明鳞癌分化程度越高预后越好，有显著差别意义(G1∶G2 P < 0.05)，(G1∶G3 P < 0.01)。

　　403例腺癌中122例高分化的5年生存率为32.64%，189例中分化为28.62%，92例低分化为16.7%，高分化与低分化有差别意义(G1∶G3 P < 0.05)。

　　2.6 肺癌的分期因素 NSCLC中502例I 期肺癌的5年生存率为55.03%，378例II 期肺癌为41.24%，598例III期肺癌为19.23%，45例IV期肺癌为4.36%。(I∶II P < 0.01)，(II∶III P < 0.01)。见表2。

　　表2 NSCLC中不同分期对预后的影响 例数5年生存率%PⅠ50255.03<0.01Ⅱ37841.24<0.01Ⅲ59819.23Ⅳ454.362.7 分期中的T因素 65例T1 的肺癌5年生存率为39.35%，765例T2 的为35.14%，345例T3 的为12.87%，196例T4 的为16.74%。 T1、T2 比 T3、T4 预后好，数据检验(P < 0.05)。T2 不如 T1 好，T3 不如 T4 好(P > 0.05)，证明肿瘤大小不是最重要的预后因素。

　　2.8 N (淋巴结转移)因素 689例N0 肺癌的5年生存率为49.97%，401例N1 为23.18%，406例N2 为18.44%，27例N3 无5年生存，1年生存率仅为21.82%。比较结果，N 因素与预后关系极为密切，N0与N1对照，有显著差别意义(P < 0.01)，N1与N2对照也有差别意义(P < 0.05)。

　　2.9 非小细胞肺癌诱导化疗因素 158例手术前化疗肺癌的5年生存率为32.12%，1 365例手术前未化疗的为40.23%，百分数相比，手术前化疗比手术前未化疗略低，并未延长生存期，但数据检验没有差别意义(P > 0.05)。

　　9个常见对肺癌预后有影响的因素分别带入SPSS13.0的Cox模型分别筛选后发现术后病理总分期对预后影响最大B为0.489,sig为0.000,Exp(B)为1.631,在此基础上分析显示T分期,N分期,术后病理类型3因素对预后有较大影响,见表3。表3 肺癌预后多因素分析之Cox模型因素BSigExp(B)N分期

　　3 讨 论

　　1 523例肺癌以外科手术切除治疗为主的结果分析，与远期疗效相关的因素较多。

　　3.1 本组资料证明，60岁以上的仍然可以获得29.48%的5年生存率，所以对老年人肺癌不要轻易放弃手术治疗。

　　3.2 本组男性肺癌患者生存期35.78%高于女性患者的34.99%，统计学数据处理没有差别意义(P > 0.05)。说明尽管女性肺癌具有以腺癌为多，血行转移比较早等生物特性，同样具有很多男性不具备的特点，只要积极进行外科手术切除及合理配合全身性综合治疗，同样能取得比较好的远期疗效。

　　3.3 本组1 274例肺叶切除的5年生存率37.61%，比163例全肺切除的36.85%略高，但统计学检验(P > 0.05)没有差别意义，说明规范的根治性肺叶切除术同样能达到全肺切除一样的效果，而必要的全肺切除也同样能取得较好的远期疗效。65例支气管成型手术的5年生存率52.07%优于肺叶切除和全肺切除，数据检验有差别意义(P < 0.05)，说明支气管成型手术，兼顾了最大限度切除肿瘤，又最大限度保留肺功能，提高术后生存质量及远期治疗的效果。

　　3.4 与国内外报道SCLC的5年生存率为25.33%，本组1 523例NSCLC的为39.57%，从百分数看，小细胞肺癌的疗效不如非小细胞肺癌。如今小细胞肺癌的疗效能能与非小细胞肺癌疗效相比，已经是显著的提高, 证明新辅助化疗和综合治疗重要。非小细胞中992例鳞癌的5年生存率为42.97%，403例腺癌的26.32%，与腺癌相比，差异显著(P < 0.01)，说明占数量最多的鳞癌预后最好，是外科手术的首选对象。73例腺鳞混合型癌3年生存率仅仅12.3%，如果说是因为含有腺癌的成分，但它远不如腺癌，甚至不如小细胞肺癌，所以非常值得进一步研究。

　　3.5 肿瘤细胞分化程度因素 非小细胞中992例鳞癌中225例高分化的5年生存率为43.25%，502例中分化的为24.42%，239例低分化的为13.60%。证明鳞癌分化程度越高预后越好，有显著差别意义(G1∶G2 P < 0.05)，(G1∶G3 P < 0.01)。403例腺癌中122例高分化的5年生存率为30.64%，189例中分化为28.12%，92例低分化为16.7%。总的看，肿瘤分化程度越高预后越好。但在临床实践中，一部分高分化的肺腺癌，生长慢，出现引起重视的症状较晚，病期较晚，手术时如果没有转移，治疗效果较好，一旦已经或再出现转移，对化疗或放疗都不敏感，则远期疗效很差。有的未分化或低分化肺癌，对化疗和放疗比较敏感，为手术前后的放、化疗的综合治疗带来很大方便，有时反而能取得较好的治疗效果。

　　3.6 肺癌期别因素 NSCLC中502例I 期肺癌的5年生存率为55.03%，378例II 期为41.24%，598例III期为19.23%，45例IV期为4.36%。(I∶II P < 0.01)，(II∶III P < 0.01)差异显著说明分期越早预后越好。所以，早期发现，早期诊断和早期治疗极其重要。

　　3.7 分期中的T(肿瘤大小)因素 本组65例T1 的肺癌5年生存率为39.35%，765例T2 的为35.14%，245例T3 的为12.83%，196例T4 的为16.74%。 从百分数看，T1、T2 比 T3、T4 预后好，数据检验也证明有意义(P < 0.05)，但T1 不如 T2 好，T3 不如 T4 好(尽管数据检验没有差别意义(P > 0.05)，临床实际证明，肿瘤本身的大小并不能完全说明预后情况，有的肿瘤体积很大，但淋巴结没有转移或转移不重，手术切除后，预后很好，有的瘤体不大，淋巴结转移很严重，或者血行转移很早，治疗效果非常不好，本组分期中的T 因素与预后关系不成正比，说明肿瘤大小不是最重要的预后因素。

　　3.8 分期中的N 因素 本组689例N0 肺癌的5年生存率49.97%与401例N1的23.18%，N0与N1对照，有显著差别意义(P < 0.01)，N1与 406例N2 的18.44%，也有差别意义，27例N3 无5年生存，1年生存率仅为21.82%，预后最差。肺癌患者出现临床症状而就诊时往往为晚期病例，50%以上无法手术切除，而可以手术切除的病例中又有近1/2的病例为III 期(N2)。结果证明N 因素与预后关系极为重要和密切，必须高度重视治疗前有无淋巴结转移和淋巴结转移程度的确定，采取相应的治疗方案[2]。

　　3.9 非小细胞肺癌诱导化疗 本组158例手术前化疗肺癌的5年生存率为32.12%，1365例手术前未化疗的为40.23%，百分数相比，手术前化疗并未延长生存期，但数据检验证明两组对照没有差别意义(P > 0.05)。本组手术前化疗扩大了手术适应症和提高手术切除率及近期疗效，但对远期疗效没有明显意义，此结果与日本一些学者的报道相同[3]。但是，目前已经有很多不同见解。本组属回顾性研究，必然存在一些误差因素有待进一步研究和证实，例如，我们是通过PTNM分期对照，对手术前化疗的病例，必然属于RTNM分期，而治疗前的CTNM 分期又不可能达到手术后PTNM分期那样确切。所以，手术前化疗组的病例更晚期的比例会大一些，事实上也是比较更晚期的病人较容易接受手术前化疗。这种内在因素说明，手术前诱导化疗的意义有待于进一步研究和证实。

　　随着药物、靶向治疗和各领域的科学飞速发展，肺癌的预后因素和肺癌的综合治疗有很多内容需要更深入细致的研究，以求治疗更加合理、规范，远期疗效得到真正提高。

　　【参考文献】

　　[1] 周清华,刘伦旭,李潞,等.术前新辅助化疗加外科手术治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的随机对照临床试验[J].中国肺癌,2001,4(4)∶251-256.

　　[2] Naruke T, Goya T, Tsuchiya R, et al. Prognosis and survival in resected lung carcinoma based on the new international staging system[J]. J Thorac Cardiovasc Surg ，1988,96:440-447.

　　[3] 吴一龙. 肺癌多学科综合治疗的理论与实践[M]. 北京：人民卫生出版社，2000：195-198.