食管贲门癌术后胃排空障碍的治疗效果

　　作者：郑培坤，季艳玲，潘丽，费立聪，路少林 (日照市人民医院胸外科，山东 日照 276826)

　　[摘要]目的 探讨食管、贲门癌术后胃排空障碍的治疗效果。方法 对机械性胃排空障碍病人早期行手术探查，而功能性胃排空障碍则采取各种保守治疗。结果 机械性胃排空障碍治愈11例，死亡1例;功能性胃排空障碍治愈16例，死亡2例。结论 对不同原因引发的胃排空障碍应采取不同措施治疗。

　　[关键词] 食管肿瘤;胃排空障碍;外科手术;治疗结果

　　THERAPEUTIC EFFICACY OF DELAYED GASTRIC EMPTYING AFTER RESECTION OF CARCINO

　　ZHENG PEI-KUN， JI YAN-LING， PAN LI， et al

　　(Department of Thoracic Surgery， Rizhao People's Hospital， Rizhao 276826， China)

　　[ABSTRACT]ObjectiveTo explore the therapeutic effect of delayed gastric emptying after surgery of esophageal and cardi-al carcinoma. MethodsEarly surgical exploration was done for mechanically delayed gastric emptying， while conservative treat-ments for functional cause. Results In patients with mechanically delayed gastric emptying， 11 were cured and one died; those with functionally delayed gastric emptying， 17 were cured， and one died. ConclusionDifferent measures should be adopted for delayed gastric emptying caused by varied reasons.

　　[KEY WORDS] esophageal neoplasms; delayed gastric emptying; surgical intervention; treatment outcome

　　食管、贲门癌手术并发症多，胃排空功能障碍即是其中之一。随着食管、贲门癌手术切除范围的扩大及高位食管胃吻合增多，胃排空障碍有明显增加趋势，若未及时发现、处理不当会导致严重后果，因此探讨其发生原因、诊断、治疗和预防具有重要意义[1]。作者自1996年3月～2006年6月共完成食管、贲门癌手术1 266例，其中发生胃排空障碍者30例，现将其治疗方法总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组30例中，男26例，女4例;年龄43～78岁，平均64岁;机械性胃排空障碍12例，功能性胃排空障碍18例;食管癌术后22例，贲门癌术后8例;食管癌22例中，颈部吻合14例，弓上吻合6例，弓下2例;贲门癌8例均为弓下吻合。胃排空障碍发现时间为术后8～15 d。既往有腹部胀闷不适、消化功能差、慢性胃病史者12例。血K+ 浓度1.8～ 4.5 mmol/L ，平均3.2 mmol/L。进食后病人表现为胸闷，恶心、呕吐，胃食管反流，纳差、厌食;部分病人夜间呛咳，睡眠不佳。胃排空试验呈阳性。查体:手术侧呼吸音不同程度地减弱，乃至消失。口服泛影葡胺或稀钡后X线检查显示相当于幽门处造影 剂通过中断，功能性的胃蠕动波消失或偶见微弱蠕动波，机械性的蠕动波正常、增强或痉挛;部分可见高度扩张的胃壁边缘、胃内气-液平面及受压的肺组织阴影。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1机械性胃排空障碍的治疗 明确诊断机械性胃排空障碍后应当及时手术，一味地保守治疗只能延误时间，达不到预期治疗效果。本组6例胃上提过度、胃张力大，致幽门处相对狭窄，手术进一步扩大松解范围，并辅以幽门成形术。2例胃扭转，松 解胃幽门部至十二指肠降段起始处周围固定的组织， 斜形切开胃窦至胃体中部浆膜层，并于胃两侧缘间断固定，舒展胃壁，以降低幽门处阻力，同时行幽门成形术。2例于右膈脚处卡压幽门，切断膈脚，解除压迫。1例于胃窦部近幽门处小弯侧见一约3 cm× 5 cm大 小的血肿，予以清除并结扎出血点。1例于幽门十二指肠处上方可见一约2.8 cm×3.2 cm大小的肿瘤，考虑为转移灶，致使幽门受压梗阻，第二次手术分离肿瘤过程中造成十二指肠破裂，给予修补后行空肠造瘘+逆行胃内胃管引流。

　　1.2.2功能性胃排空障碍的治疗 主要口服或胃管内注入多潘立酮或普瑞博思，或同时静脉滴注甲氧氯普胺30～50 mg/d;低钾血症者应及时补充钾剂;腹胀明显者行肛管排气及温肥皂水灌肠;同时腹部按摩、热敷、理疗、超声波振动;部分病人可行足三里封闭注射或应用中医中药如扶正理气汤等。

　　2 结果

　　本组机械性胃排空障碍11例，于第二次术后 7～ 23 d完全缓解;1例行空肠造瘘者，住院35 d效果不佳，自动出院后随访87 d最终因消耗性衰竭死亡。功能性胃排空障碍者16例在术后21～69 d症状明显改善;1例行空肠造瘘后并发双侧严重吸入性肺炎，未能有效控制，于第56天死亡;1例置十二 指肠营养管后，住院45 d，因不堪经济负担出院死亡。

　　3 讨论

　　食管、贲门癌切除术后，因手术操作刺激和胃的解剖位置改变，产生系列病理生理变化，这是造成胃排空障碍的基础。一般在术后3～5 d胃肠蠕动逐渐恢复，此后，若胃管引流量不但没有减少反而逐日增多达500 mL以上，腹部未闻及肠鸣音，或拔除胃管后出现胸闷气短、呼吸困难等症状，应高度怀疑胃排空障碍的可能。胃排空障碍分为两种。①机械性胃排空障碍:我们又称为真性-梗阻型，存在具体的机械性因素，致幽门狭窄或闭合使胃内容物通过受阻。②功能性胃排空障碍:又称假性-动力型，它是由于胃肠本身或其他因素造成收缩力减弱或丧失，从而不能完成正常排泄功能。区别二者的简单方法，可通过口服或胃管内注入泛影葡胺或稀钡行X线检查，前者可见蠕动波正常或增强，有逆流现象，后者蠕动波微弱或消失，幽门处呈钝圆形改变。若病人情况允许，可行内镜检查，若找不到幽门或内镜不能通过，则可诊断为机械性排空障碍。有报道功能性排空障碍者发病较晚[2]。我们认为不是发病较晚，而是不能及早发现。机械性胃排空障碍原因若长时间得不到解除，可造成胃收缩疲劳、无力，会并有功能性排空障碍情况。机械性排空障碍原因大多见于胃过度上提、胃张力大使幽门变形;胃在幽门处扭转;膈肌缝合太紧或经右侧开胸时右膈脚手术不适当;网膜游离、粘连带松解不完全;止血不彻底;肿瘤短时间内复发转移等。影响功能性胃排空障碍的因素有:①术前有慢性胃肠功能不良，术后更易出现排空障碍。②年老、体弱、营养不良、低蛋白血症者亦是诱发或加重因素。③低钾血症、卧床不活动，会降低胃肠蠕动能力。④迷走神经切断后造成胃局部运动障碍。正常胃排空主要依靠胃底和胃窦部收缩功能增加胃内压力，使食物通过幽门来完成[3，4]。 ⑤食管、贲门癌术后，几乎胃的全部处于负压的胸腔，减少了胃与十二指肠之间的压差，不利于胃排空[5]。⑥胃壁损伤严重，毛细血管受损，导致血运障碍，影响蠕动。鉴于上述原因，因此不论何种胃排空障碍，术中操作应仔细、轻柔，使胃壁的损伤程度降到最低;胃上提后的位置、行程尽量符合解剖、生理的要求;关胸前一定认真检查，是否胃牵拉张力过大、有无卡压等情况存在，从而作出相应的补充处理，消除造成胃排空障碍的隐患。区别机械性或功能性胃排空障碍很重要，因二者的治疗有所不同。前者诊断一旦成立，宜尽早手术解除梗阻，必要时行幽门成形术或胃-空肠吻合术;后者是以采取各种保守措施，尽快恢复胃肠有效收缩功能为主，据情况可辅以十二指肠营养。但二者治疗亦有相同之处:①术后严密观察病情变化，保证胃肠引流通畅，强调早期活动。②加强营养支持，提供充足热量。这一点必须做好，否则，其他方法难以发挥作用。③严格精确计算液体出入量，动态掌握生理指标的变化，维持水、电解质及酸碱平衡。④可行胃-空肠造瘘，回输正常的胃引流液，减少丢失。⑤及早促使胃肠恢复正常的排泄功能，实现经口胃肠内营养供应，以满足病人对食物的渴求心理，减轻经济负担和精神折磨。⑥防止并发症如吸入性肺炎、胃溃疡出血发生等。因处理不当，可导致不可挽回的后果。总之，对食管、贲门癌手术病人，往往只注重吻合漏、乳糜胸及大出血等并发症的防治，而对胃排空障碍缺乏足够的重视，这一现象较为普遍，应予以纠正。因胃排空障碍防治不当，同样会严重影响、干扰病人的生存质量，甚至导致死亡。也很难提高术后的治愈率，无法达到延长病人生命的目的。

　　[参考文献]

　　[1] SONETT J R . Esophagectomy . The role of the intrathoracic anastomosis[J] . Chest Surg Clin N Am， 2000， 10(3):519-530.

　　[2] 赵 云平， 王如文， 蒋耀光， 等. 食管胃吻合术后胃排空障碍探讨[J].消化外科，2004，3(1):44.

　　[3] 王 其彰， 张长华， 李保庆， 等. 食管癌切除术后双相胃排空[J].中华胸心血管外科杂志，1999，15(6):273.

　　[4] MINAMI H， MCCALLAM R W . The physiology and patho-physiology of gastric emptying in humans[J] . Gastroenterolo-gy， 1984，86:1592.

　　[5] 甘 崇志， 冯刚， 陈文辉， 等. 食管癌切除术后胃排空障碍(附32例报告)[J].广西医学，2001，23(1):25.