硼替佐米治疗多发性骨髓瘤并胸腔积液1例
发表时间：2010-05-21 浏览次数：562次
作者：赵淑芬，匡弢，贾秀娟 赵淑芬(1979)，女，硕士。 作者单位：(青岛大学医学院附属医院特需保健科，山东 青岛 266003)
【关键词】 硼替佐米 多发性骨髓瘤 胸腔积液
病人，女，72岁，因胸背痛3个月，于2008年9月1日入院。病人于3个月前无明显诱因出现左胸肋部胀痛，持续数小时，逐渐又出现后背疼痛、腰痛，1月前出现左胸部包块，质硬、有压痛，并逐渐增大。既往体健。体格检查：BP 21.2/9.5 kPa，左胸锁关节处包块，大小约5 cm×5 cm，质硬无压痛，边界不清，胸部双侧肩胛角线第9肋骨以下叩诊浊音，呼吸音低，心音低钝，心率90 min-1，律齐，左肋部(第7、8前肋)及颈椎压痛。腹型肥胖，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统查体无异常。实验室检查：清蛋白28.3 g/L，球蛋白41.6 g/L，乳酸脱氢酶347 U/L，C反应蛋白29.80 mg/L,血清钙2.38 mmol/L;白细胞 5.10×109/L,红细胞 4.33×1012/L,血红蛋白125 g/L,血小板223×109/L;尿蛋白定性检查(±),IgA 1.22 g/L, IgG 7.14 g/L, IgM 0.18 g/L,尿本周蛋白阴性;β2微球蛋白1 917.0 μg/L;免疫球蛋白K轻链1.65 g/L,L轻链5.34 g/L;24 h尿蛋白排泄量0.18 g。颅脑CT示：斜坡，右侧蝶骨大翼，额骨右侧异常信号形并额部右侧皮下软组织形，考虑多发性骨髓瘤。胸腹部CT示：胸骨及左侧约第8～10后肋多发病变，双侧胸腔积液，右侧胸膜见结节，上腹部未见异常。全身骨ECT示：胸骨左侧第4、7、8前肋，右侧第2、5～8前肋，左侧骨盆可见多发放射性异常浓聚灶，提示多发性骨髓瘤全身多处骨侵犯。骨髓穿刺骨髓片示:骨髓瘤细胞占26.5%，双核及三核浆细胞可见。胸腔穿刺两侧各放胸腔积液500 mL。胸腔积液常规检查：淡黄色澄清液，白细胞数700×106/L，淋巴细胞数120×106/L，Rivalta试验阳性;胸腔积液乳酸脱氢酶420 U/L，癌胚抗原18 μg/L，且两侧胸腔积液内均找到浆细胞。入院后1周出现右锁骨病理性骨折。诊断：多发性骨髓瘤(活动性，Ⅲ期B型)。给予2周期化疗，方案均为：硼替佐米(万珂)1.8 mg(于第1、4、7天静脉给药)+地塞米松15 mg 每天2次口服(共4 d)。第1周期化疗中左胸部包块逐日变小至大小约1 cm×1 cm，骨痛渐减轻;第2周期化疗后复查胸部CT及B超，胸腔积液完全消失，右侧胸膜结节消失;复查血浆清蛋白29.5 g/L。
讨论
多发性骨髓瘤为单克隆分泌免疫球蛋白的B细胞系浆细胞恶性增生疾病，它可以累及全身各个系统。最常侵犯骨骼，髓外浸润多见于肝脾、淋巴结及其他内部网状内皮组织，其临床特点为：血清中存在克隆性蛋白，肿瘤引起广泛的骨髓破坏，可造成骨痛、病理性骨折、高钙血症和贫血，反复细菌感染和肾功能不全也常出现。而胸膜浸润导致的胸腔积液较少见。本病例首发骨痛，继而出现双侧对称性胸腔积液及右锁骨病理性骨折，骨髓穿刺骨髓涂示片幼稚浆细胞占26.5%，诊断为多发性骨髓瘤。胸腔穿刺抽液检查示双侧胸腔积液均为渗出液且两侧胸腔积液内分别找到大量的浆细胞，而且经化疗后在血浆清蛋白没有明显改变的情况下两侧胸腔积液吸收消失，说明该病人胸腔积液的主要病因是浆细胞浸润胸膜。
文献报道，多发性骨髓瘤并胸腔积液发病率一般低于1%，多为肿瘤细胞浸润胸膜所致，化疗效果差，生存期很少超过4个月，且胸腔积液似乎为极度恶性骨髓瘤的表现。该病人自出现症状至今已达9个月，生存期超过4个月，并且化疗后胸腔积液完全吸收，非常罕见。多发性骨髓瘤并胸腔积液，国内首例报告于1997年，迄今仅报道11例。肖青等提出了用自然沉淀法寻找胸腔积液中的骨髓瘤细胞，该方法可避免破坏细胞形态，简便易行，有助于确诊。我们抽取该病人胸腔积液经离心沉淀同样可以找到浆细胞。
蛋白酶体抑制剂硼替佐米具有选择性和可逆性的抑制蛋白酶功能，可诱导细胞凋亡和抑制血管生成。法国的多发性骨髓瘤协作组(IFM)的一项Ⅱ期研究显示，硼替佐米(1.3 mg/m2于第1、4、8、11天静脉给药)+地塞米松(前2个周期40 mg于第1～4天，第9～12天口服给药;后2个周期为40 mg第1～4天口服给药)的诱导化疗方案总缓解率为66%。而HAROUSSEAN等报道了IFM 2005年1月随机多中心Ⅲ期试验的中期分析结果，硼替佐米+地塞米松方案总缓解率为82%，明显优于VAD方案的67%。本例病人应用硼替佐米(1.8 mg，于第1、4、7天静脉给药)+地塞米松(30 mg， 第1～4天口服)化疗，化疗中体表可见病灶逐日缩小，胸腔积液逐日减少并于2周期化疗后完全吸收，疗效显而易见。化疗中，病人出现厌食，乏力，Ⅰ度骨髓抑制(仅白细胞下降)，毒副反应能耐受，因此，硼替佐米用于多发性骨髓瘤的治疗具有良好前景。
多发性骨髓瘤临床表现千变万化，对于骨痛、骨质破坏并胸腔积液者应高度怀疑该病的可能，应积极行骨髓穿刺、胸腔穿刺抽液及细胞形态学检查，并且一经诊断，立即给予化疗，以缓解病情、提高生活质量及改善预后。
