食管癌术后急性呼吸衰竭的预防和治疗
发表时间：2010-05-13 浏览次数：603次
作者：霍前伦 王兴邦 黄和平 作者单位：237005 安徽省六安市人民医院胸心外科
关键字：食管癌术后急性呼吸衰竭的预防和治疗
2000年1月至2005年9月，本院共手术治疗食管癌817例，术后发生急性呼吸衰竭(Acute Respiratory Failure,ARF)17例(2.08%)。现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组17例，其中男12例，女5例，年龄56～79岁(<60岁2例，60～70岁6例，>70岁9例)，平均69.2岁。术前有明显吸烟史(>500支/年×30年)13例(76.4%);慢性阻塞性肺病(COPD)15例(88.2%)，其中合并心血管疾病7例，合并糖尿病2例(11.7%)，肝硬化代偿期1例。
术前肺功能测定，选择三个主要指标：残气量(RV)/肺总量(TLC)× 100%，第一秒用力呼气肺活量(FEV1.0)实测值/预计值×100%，最大自主通气(MVV)实测值/预测值×100%。15例ARF患者RV/TLC平均为56.2%，FEV1.0为53.9%，MVV为40.2%。术前患者平静状态下不吸氧测动脉血氧分压(PaO2) 60～79mmHg 8例，79～80mmHg 6例，>80mmHg 3例。动脉血二氧化碳分压(PaCO2)均在50mmHg以下。
1.2 手术方式
行单腔气管插管全身麻醉，手术时间2.5～4.5h(平均3h);行食管-胃主动脉弓下吻合4例，食管弓上吻合7例，食管颈部吻合5例，结肠代食管术1例。术后常规放置胃肠减压管和鼻十二指肠营养管。
1.3 ARF诊断标准
静息条件下病人呼吸室内空气时，其PaO2<60mmHg和(或)PaCO2>50mmHg，并出现明显的胸闷、心慌、呼吸困难、烦躁不安等临床症状。本组病人诊断为呼吸衰竭时(吸氧状态下)PaO2为40～58mmHg(平均49mmHg)，PaCO2为36～60mmHg，平均47mmHg。
2 结果
ARF发生在术后24h内1例，24～72h 12例，72h以后4例。ARF发生的主要原因：气胸1例(5.8%)，呼吸系统感染、痰液潴留13例(76.4%)，吻合口瘘3例(17.6%)。死亡5例(29.4%)，死亡原因：消化道大出血1例，急性肾功能衰竭2例，心功能衰竭1例，成人呼吸窘迫综合征(ARDS)1例。
3 讨论
3.1 食管癌术后ARF特点
ARF是食管癌术后常见而又严重的并发症，也是食管癌术后主要的死亡原因之一[1]。本组病例具有几个特点。(1)高龄、长期吸烟或合并COPD。患者年龄越大，食管癌术后ARF的发生率明显增加，这是由于老年患者各器官生理储备功能差，免疫机能低下，加之长期吸咽和慢性阻塞性肺病，使呼吸系统的防御能力减弱，术后容易发生呼吸系统感染、呼吸道分泌物增多、小气道阻力增加的原因。小气管功能异常是影响呼吸功能的重要因素[2]。(2)手术致胸壁和膈肌损伤以及术后疼痛等因素使呼吸泵的功能减弱。(3)术后发生痰液潴留、肺部感染、肺不张、气胸、胸腔感染等严重影响患者通气和换气功能。(4)其他系统的合并症如心血管系统疾病和糖尿病等，均可增加术后呼吸系统并发症的发生率。
3.2 预防
食管癌术后ARF的死亡率高，因此，须强调重在预防。作者认为应重视以下几点：(1)充分做好术前的准备，纠正患者术前各器官的功能障碍;(2)控制肺部感染，重视术后呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物;(3)食管癌术后ARF的患者呼吸功能不全实际上早已存在，多因未引起重视而延至3～4d，病情严重、症状明显时才察觉[3]，因此，加强术后监护，及时发现和处理胸内其他并发症尤为重要;(4)对有高危因素的患者，术后即予呼吸机辅助呼吸4～8h，也能起到明显的预防效果;(5)食管癌术后ARF与吻合口位置的关系无显著性，主要与手术时间的长短和有无吻合口瘘关系密切;(6)食管癌术后，早期经鼻十二指肠管行肠内营养，对改善患者营养状况、防止肠道菌群异位，预防感染、减低ARF的发生也有极其重要的意义。
3.3 治疗
食管癌术后ARF抢救的两个主要环节是保持呼吸道通畅和给氧[4]。食管癌术后ARF呼吸道分泌物增多，彻底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅极为重要。ARF使患者缺氧加重，而缺氧又加重患者多器官功能障碍、机体内环境的不稳定和严重的酸碱平衡失调，从而形成恶性循环[5]。况且这类患者术前就有不同程度的呼吸功能障碍，早期呼吸机辅助呼吸是治疗食管癌术后ARF的最重要措施。呼吸机正压通气能防止小气管闭塞，降低小气道阻力;气管插管便于吸氧，估计长时间不能脱机的患者，应早期气管切开或适时气管切开，以缩短辅助呼吸时间。高频通气虽能改善患者缺氧，但能致肺不张，不宜长期使用。本组病例的治疗，采取去除诱因面罩给氧1例、气管插管辅助呼吸3例、气管切开辅助呼吸13例，呼吸机辅助呼吸时间3～11d(平均8.3d)。最终死亡5例。
【参考文献】
1 董声焕主编.呼吸衰竭与临床. 北京:人民军医出版社,1992.157～159.
2 Audisio RA, Bozzetti F, Gennari R,et al. The surgical management of elderly cancer patients. Eur J Cancer, 2004,40:926～938.
3 吴熹,朱亚彬. 合并慢性阻塞性肺疾病的食管癌病人围手术期处理. 中华胸心血管外科杂志,2000,16(5):280～282.
4 方文涛,陈勇. 老年患者开胸术后心肺并发症发生原因分析. 中国胸心血管外科临床杂志,2006,13(4):245～248.
5 徐岗,王远东. 65例高龄食管癌术后肺部并发症危险因素的多因素分析. 中国肿瘤,2006,15(7):470～472
