心脏介入诊疗中56例血管迷走神经反射临床分析
发表时间：2009-06-29 浏览次数：683次
作者：李宝寅 秦雷 冯雁
作者单位：475000 开封 开封市第一人民医院心内科
【关键词】 心脏介入诊疗； 血管迷走神经反射
近年来，心脏介入诊疗发展迅速，已成为诊治多种心脏病的一种重要手段，在介入诊疗中发生的血管迷走神经反射是一种较常见且十分危险的并发症，严重时可危及生命。我们分析了我院经股动脉逆行心脏介入诊疗后发生的血管迷走神经反射的病例，就其临床表现、发生机制、预防及处理进行探讨和分析。
1 一般资料
回顾性分析我院1996年10月～2007年8月经股动脉逆行心脏介入诊疗患者2 146例，其中冠状动脉造影1 676例，经皮冠状动脉介入术324例，经股动脉射频消融术146例。所有患者均采用Seldinger法经右侧股动脉穿刺，插入6 F或7 F鞘管。冠状动脉造影及射频消融术后立即拔鞘管，经皮冠状动脉介入术后4～6 h拔鞘管。共发生血管迷走神经反射56例，发生率为2.61%，男38例，女18例，年龄28～76岁，其中穿刺右股动脉及插入鞘管时发生5例，射频消融术及经皮冠状动脉介入术拔鞘管压迫止血时发生43例，绷带加压包扎过程中发生8例，冠状动脉造影术后立即拔鞘管未发生血管迷走神经反射。
2 结果
2.1 临床症状 56例患者均出现不同程度血压及心率的下降，血压平均下降至(54.2±8.9/36.8±6.9) mmHg，最低至0 mmHg，心率平均下降至(48.2±6.3)次/min，最低至28次/min。心电图示：窦性心动过缓26例（46.4%），窦性停搏4例（7.1%），结性逸搏心律8例（14.2%），缓慢房颤5例（8.9%），房室传导阻滞18例（32.1%），其中Ⅰ度房室传导阻滞4例，Ⅱ度房室传导阻滞9例，Ⅲ度房室传导阻滞5例，1例Ⅲ度房室传导阻滞患者继之发生室颤。心电图其他表现：ST段压低9例（16.1%），ST段抬高2例（3.6%）。其他症状：精神萎靡、意识淡漠46例（82.1%），短暂意识丧失4例（7.1%），其中1例发生肢体抽搐、面色苍白、出汗48例（85.7%），胸闷15例（26.8%），胸痛6例（10.7%），恶心、呕吐21例（37.5%）。
2.2 处理及预后 56例患者均迅速给予静脉补液，扩充血容量。41例收缩压＜60 mmHg者，给予多巴胺3～10 mg，静脉注射；18例经静脉注射多巴胺后收缩压仍＜60 mmHg者给予多巴胺100～300 μg/min，静脉点滴；36例心率＜45次/min及Ⅲ度房室传导阻滞者给予阿托品0.5～2 mg，静脉注射，1例发生室颤者给予300 J非同步电除颤后转复窦性心律。对于压迫止血用力过大或绷带加压包扎过紧者减轻压迫。本组病例经上述处理后均在数分钟至2 h内血压及心率恢复正常，临床症状消失，无一例发生不良后果。
3 讨论
3.1 血管迷走神经反射的发生机制 可能是多种因素共同作用的结果：①大动脉壁有丰富的感觉神经末梢，它们来自迷走神经，在受到压迫、牵拉等刺激时可反射性引起迷走神经兴奋性增强；穿刺及术后拔鞘管时局麻不充分、压迫止血用力过大、加压包扎过紧，均可致局部疼痛，刺激大脑皮层及下丘脑，使胆碱能植物神经张力突然增高，使内脏及肌肉内小动脉扩张，引起血压、心率下降［1］。②由于患者术前禁食，术中出血、出汗，术中造影剂用量过大造成渗透性利尿，以及术后补液不足，导致有效循环血量不足，或在此基础上应用血管扩张剂，均可促使低血压发生。③由于介入术后常需绝对卧床，肢体制动24 h，许多患者不习惯在床上排尿，易引起尿潴留，可兴奋膀胱壁内压力感受器，反射性引起迷走神经兴奋［2］。④术中精神紧张、交感神经兴奋性增强，术后交感神经兴奋性降低，可能也是较易发生血管迷走神经反射的原因之一［3］。本组病例中，冠状动脉造影术后立即拔鞘管者，未发生一例血管迷走神经反射，与冠状动脉造影操作时间短，术中出血、出汗少及局麻药物作用未消失有关。
3.2 临床症状 血管迷走神经反射可表现为血管抑制型（表现为血压下降）、心脏抑制型（表现为心率减慢）及混合型（既有血压下降又有心率减慢），本组病例均表现为混合型。临床症状以精神萎靡、意识淡漠、面色苍白、出汗及恶心、呕吐多见。部分病例因血压、心率下降导致冠状动脉灌注不足、血流缓慢，并可于经皮冠状动脉介入术后引起支架内急性血栓形成，且迷走神经兴奋性增高可致冠状动脉痉挛，从而引发严重的心脏事件。本组病例中，胸闷、胸痛等心肌缺血症状发生率分别为26.8%和10.7%，心电图出现ST段压低及抬高发生率分别为16.1%和3.6%，1例患者发生室颤。
3.3 预防及处理 ①做好术前宣教工作，使患者了解介入操作过程，减轻紧张情绪。②避免血容量不足：术前禁食时间不要过长，一般不超过4 h；术中及术后根据出血、出汗情况充分补液，并鼓励患者饮水。③避免空腔脏器的压力刺激：术前锻炼患者在床上大小便的能力，术后排尿困难者采取诱导排尿或导尿，避免膀胱过度充盈。④术后血压偏低者慎用血管扩张剂。⑤在股动脉穿刺前、经皮冠状动脉介入术及射频消融术惑拔鞘管时应局麻充分，以减轻疼痛反应。⑥术后拔鞘管时动作要轻柔，不宜过快、过猛；压迫止血用力适度，以不出现血肿及血液外渗为宜；拔鞘管后加压包扎不宜过紧，以避免产生明显疼痛。⑦术中及术后心电、血压监测，一旦发生血管迷走神经反射应立即给予静脉补液，并根据血压、心率情况应用多巴胺、阿托品，对于压迫止血用力过大或绷带加压包扎过紧者减轻压迫，至血压、心率恢复正常。
综上所述，心脏介入诊疗中血管迷走神经反射较为常见，部分病例临床症状凶险，严重时可危及生命。疼痛、低血容量、大动脉及空腔脏器内压力感受器受刺激、精神紧张等是诱发血管迷走神经反射主要因素。在股动脉穿刺前及术后拔鞘管时局麻充分、术中及术后充分补液、提高手法压迫血管止血的技术，是减少血管迷走神经反射发生的重要措施。及早发现早期症状并及时处理是降低危险的关键。
【参考文献】 1 周玉成，成忠，史冬梅，等．心脏介入治疗拔鞘管后心血管迷走反射的预防．中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，16（3）：227228．
2 张维军，姜腾勇．心导管学．北京：人民卫生出版社，1997．7177．
3 徐波，何国平，周惠芬．心脏介入手术后血管迷走神经反射的预防和处理．心血管康复医学杂志，2005，14（6）：561562．
