下胸部刀刺伤合并腹腔内脏伤18例治疗分析
发表时间：2010-05-11 浏览次数：606次
作者：潘显钊 作者单位：贵阳市第二人民医院 胸外科， 贵州 贵阳 550002
【关键词】 胸部损伤; 腹部损伤; 刀刺伤
下胸部刀刺伤临床上比较多见，容易造成腹腔内脏伤，并容易漏诊，给病人的抢救及治疗带为困难，应引起高度重视。我科自1998年8月～2007年6月共收治下胸部刀刺伤合并腹腔内脏伤18例，现将治疗体会分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共18例，均为男性。年龄20～45岁，左下胸部刀刺伤13例，右下胸部刀刺伤5例。胃底部贯通伤10例，脾脏裂伤2例，横结肠裂伤1例，肝脏裂伤5例。伴有失血性休克10例，18例均伴有不同程度的呼吸困难，12例有明显的腹膜刺激征，3例呕吐鲜血。术前上胃管5例，其余均未上胃管。18例均行剖胸探查术，左胸后外侧切口13例，右胸后外侧切口5例。10例胃贯通伤患者行胃修补术、腹腔引流术，脾切除1例，脾修补术1例，横结肠修补1例，肝修补5例。本组16例发现膈肌裂口，长度1.5～4 cm。本组手术治愈17例，死亡1例。
1.2 治疗方法
入院后有休克的先行抗休克治疗，待病情平稳后再决定治疗方案。开放性血气胸先要封闭伤口，为后续抢救治疗创造条件。术前应上胃管减压，也可尽早发现有无胃部损伤，有5例术前上胃管减压者，1例在术中呕血600 ml，提示有胃部损伤。1例左下胸刀刺伤后仅在诊所作简单清创缝合，24 h后患者腹痛、发热才转入我院治疗，剖胸探查并打开膈肌，发现胃底和横结肠均有裂伤，予缝合修补，冲洗腹腔并置腹腔引流管。18例均行剖胸探查术，左胸后外侧切口13例，右胸后外侧切口5例。胃底贯通伤行胃修补术10例，行脾切除术2例，横结肠修补1例，肝修补术5例。本组16例发现膈肌裂口，长度1.5～4 cm，有2例未发现膈肌裂口，打开隔肌后才发现有胃底裂伤。
2 结果
本组胃底部贯通伤10例，裂口1.5～3 cm，胃内积血300～600 ml，予吸净胃腔内积血，修补缝合胃壁裂口，术后继续胃管引流3～5 d，并作抗炎、止血治疗。脾脏裂伤2例，裂口3.5 cm，出血较猛，遂行脾切除术，脾窝放置腹腔引流管2～3 d，恢复良好。横结肠裂伤1例，裂口2.5 cm，予缝合修补，术后未发生腹腔内感染。肝脏裂伤5例，裂口1.5～5.5 cm，4例经缝口修补后出血停止，1例因肝右叶裂口太长且深，出血4 000 ml以上，终因抢救不及死亡。本组17例治愈出院，回访治疗效果满意。
3 讨论
3.1 临床表现及诊断
下胸部刀刺伤常合并腹腔内脏伤，患者在入院时，如果发现刀伤在左、右胸部第5肋以下，就要警惕有无腹腔内脏伤存在。胸部刀刺伤左侧较多，是因为多数致伤者用右手有关[1]。常见症状有创伤部位疼痛、胸闷、气促和呼吸困难，脏器破裂出血可表现为失血性休克，常见体征有气管移向健侧，伤侧呼吸音减低甚至消失，腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张和肠鸣音减弱[2]。有的下胸部刀刺伤胸部X线检查无异常发现，但不能完全排除腹腔内脏伤的可能，因为刀刺伤伤口小，如果在腋下8～10肋间，由于肋膈窦的位置，可不伤及肺脏而刺破膈肌直接伤及腹腔脏器，所以下胸部刀刺伤如果伴有腹膜刺激征，腹腔穿刺抽出不凝固的血液即可诊断有腹腔脏器伤[3]。另外在急诊剖胸探查时，应仔细探查膈肌，观察膈肌是否有破口，避免内脏伤漏诊，延误治疗。
3.2 手术方法
左侧下胸部刀刺伤，于左胸第6～7肋间后外侧切口，进行剖胸探查，如果术中发现膈肌破损，要对膈肌破口进行延长，探查是否有腹腔内脏伤存在[4]。左下胸刀刺伤容易伤及胃底部，引起胃内积血，所以术前应上胃管，可尽早发现胃损伤。本组3例术前有呕血史，5例上有胃管，术前不上胃管，术中容易造成误吸[5，6]。左下胸刀刺伤也可伤及脾脏，如果是小裂口，予缝合修补即可，如果脾脏伤口太大、出血多，应当机立断行脾切除术。左下胸刀刺伤还可以伤及横结肠及空肠等，本组1例伤及横结肠，予缝合修补。右下胸部刀刺伤最常见的是伤及左、右肝叶，小的肝脏裂口可以缝合修补，大的肝叶裂伤，出血凶猛，难以止血[7]。本组1例就是右肝叶裂伤，伤口长4.5 cm，深约3.5 cm，术中及术后继续出血，最后死于失血性休克。手术切口一般选择胸部第6～7肋间后外侧，这种切口处理胸部脏器损伤显露较好，如果有膈肌损伤，将膈肌裂口延长即可处理腹腔脏器伤。胸腹联合切口创伤较大，一般不用此切口[5]。
【参考文献】
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