无创正压通气治疗连枷胸合并肺挫伤

　　作者：蔡巍巍，王平，陈勇兵，施立 　(北海市人民医院心胸外科，广西 北海 536000;苏州大学附属第二医院心胸外科，江苏 苏州 215004)

　　摘要： 目的 探讨无创正压通气模式(NIPPV)对连枷胸合并肺挫伤的早期治疗作用。方法 应用Bear 1000呼吸机通气治疗连枷胸合并肺挫伤29例：分为无创正压呼吸机通气治疗组(无创组)和气管插管呼吸机通气治疗组(有创组)。结果 全组病人无死亡。无创正压通气治疗连枷胸合并肺挫伤，效果满意，能明显改善氧分压、氧合指数;同时，脱机时间、ICU时间明显短于有创组。结论 连枷胸和肺挫伤是两个相互影响、相互作用的因素，共同加重呼吸、循环功能障碍，治疗上应采取机械通气、胸壁固定以及激素等综合治疗，以降低此类患者死亡率。

　　关键词：机械通气;连枷胸;肺挫伤

　　Ventilatory treatment of flail chest together with pulmonary contusion

　　CAI Weiwei,WANG Ping,CHEN Yongbing，et al.

　　(Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,Beihai People's Hospital,Beihai 536000，China)

　　Abstract： Objective To evaluate the early therapeutic effect on flail chest together with pulmonary contusion by noninjury positive pressure ventilation(NIPPV).Methods Twentynine patients with flail chest with pulmonary contusion treated with NIPPV by using the ventilator Bear1000 were analysed retrospectively.Two groups were established:the one treated with NIPPV was called the noninjuried group and the other one treated with ventilator by way of tracheal intubation was called the injuried group.Results There were no death in all the patients.Compared with the injuried group,it is effective to treat the entity with NIPPV not only improving the Pa02、Pa02/Sa02 but also shortening the duration of ventilatory support and the average stay in ICU.Conclusion The respiratory and cardiac functions are affected by the flail chest and pulmonary contusion.It is recommended to use mechanical ventilation especially NIPPV,chest wall fixation and adrenocortical hormone to treat the flail chest together with pulmonary contusion.

　　Key words：mechanical ventilation;flail chest;pulmonary contusion

　　连枷胸是较常见且严重的胸部外伤，常合并肺挫伤，且易导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，是胸部外伤死亡的原因之一[1]。约有40%～57%合并有肺挫伤患者需要呼吸机支持治疗[2]。目前通气模式的选择尚无统一的标准。笔者回顾性分析应用无创正压呼吸机通气(NIPPV)治疗连枷胸合并肺挫伤，探讨该通气模式对此类患者的早期治疗作用。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　我院2000年5月～2003年5月用呼吸机治疗连枷胸并肺挫伤29例。无创伤正压呼吸机通气治疗组(无创组)16例，其中男性11例，女性5例;年龄22～65岁，平均(46.55±12.45)岁。创伤严重度评分(ISS)17～38，平均27.8±8.3。无创组2例入院6～8小时后因循环不稳定而改为气管插管呼吸机通气治疗。气管插管呼吸机通气治疗组(有创组)13例，其中男性9例，女性4例;年龄19～58岁，平均(44.38±10.67)岁;创伤严重度评分(1SS)23～42，平均28.2±10.5。致伤原因：撞击伤22例，砸伤3例，坠落伤4例;伤后至就诊时间30分钟～4小时，症状以胸痛、胸闷、气短、痰中带血为主;均行血气分析、胸部X线、B超检查，27例行胸部CT平扫;诊断为单侧多根多处肋骨骨折21例，双侧8例;单侧肺挫伤24例，双侧肺挫伤5例;合并单侧血胸者25例，双侧4例;合并脑挫伤15例，腹部外伤5例，四肢骨折18例。经统计学处理2组间性别、年龄、ISS评分均无显著差异(P>0.05)。

　　2 治疗方法

　　所有患者均因严重低氧血症使用Bear 1000呼吸机行机械通气治疗。无创组经面罩、通气模式采用持续呼吸道正压通气+压力支持通气(CPAP+PSV);有创组均经气管插管、通气模式采用同步间歇指令通气十呼气末正压通气(SIMV+PEEP)。2组在进行机械通气治疗后立即进行对症治疗，所有患者均予防治休克、维持循环、激素、抗炎、止痛、限制晶体液输入等治疗。23例行胸腔闭式引流，其中双侧胸腔闭式引流4例;同时处理合并的非胸部创伤。撤机后患者用低张弹力胸带及纱布垫固定胸壁。

　　3 观察指标

　　所有患者在治疗开始后进行床边心电、血压、脉搏、血氧饱和度(SaO2)、动脉血气分析监测，隔日复查胸片，从脱机时间、住ICU时间、机械通气72小时后氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、Sa02，氧合指数(PaO2/FiO2)等进行疗效评价。

　　4 统计学处理

　　数据均采用±s表示，治疗前、后比较采用t检验，组间比较采用方差分析，所有数据均用SPSS 10.0软件处理，P<0.05为差异有统计学意义。

　　结果

　　1 所有患者经呼吸机及其它治疗，均痊愈出院，无死亡病例。

　　2 2组间脱机时间比较：无创组脱机时间为(5.46±1.26)天，有创组为(8.48±3.62)天，2组比较差异非常显著(P<0.001)。

　　3 2组患者住ICU时间比较：无创组住ICU时间(7.49±2.43)天，有创组为(15.35±4.26)天。2组比较差异非常显著(P<0.001)。

　　4 治疗前后2组血气分析结果(见附表)。

　　附表 本组机械通气72小时后血气分析结果比较(略)

　　与治疗前比较：#P<0.05，##P<0.01;治疗后有创伤组与无创组比较：*P<0.05

　　讨论

　　创伤性连枷胸多为严重暴力所致，常合并肺挫伤，通过临床观察和实验研究认为：连枷胸患者的呼吸功能障碍并非完全由于胸壁软化、反常呼吸而影响换气，更主要是肺挫伤所致。连枷胸时，由于低潮气量及纵隔摆动会对循环系统造成不良影响，纵隔摆动严重影响回心血量，特别是肺静脉压升高可诱发肺水肿，加重肺挫伤的病理变化;肺挫伤后的病理改变使功能残气量减少，为了维持有效的潮气量，患者必须增加胸内负压，因此又加重反常呼吸运动。所以，连枷胸和肺挫伤是2个相互影响、相互作用的因素，共同加重呼吸、循环功能障碍。

　　临床应用呼吸机治疗肺挫伤，其目的是通过正压通气促进肺膨胀，增加肺的顺应性，有利于气体交换;同时肺泡内压升高可减少毛细血管内液体外渗，减轻肺水肿。

　　本组患者不管通气模式采用CPAP+PSV还是SIMV+PEEP，机械通气前、后，Pa02、Sa02和氧合指数均有明显改善，说明使用这2种通气方式治疗后，肺的通气与换气功能明显改善，缓解了持续低氧血症对全身的影响及因此而造成的继发性肺损伤，为其他合并损伤的治疗创造了条件。虽然SIMV+PEEP通气模式治疗肺挫伤72小时后，对氧分压和氧合指数的改善似乎优于CPAP+PSV，但采用该模式主要是出于患者的病情考虑，本组病例大部分合并损伤比较严重，或者是循环不稳定，为了便于合并伤的处理而采用气管插管呼吸机支持治疗。许多学者主张对肺挫伤实施非创伤性呼吸支持治疗[3，4]，我们采用无创正压通气治疗肺挫伤，效果满意，能明显改善氧分压、氧合指数，同时脱机时间、ICU时间明显短于有创组。各种通气模式均可接无创通气，但常用模式为持续呼吸道正压通气(CPAP)，它给患者舒适感，且保留了上呼吸道的防御功能，病人能说话、吞咽，可避免因气管插管或切开所致的相关并发症，显著减少医疗费用。但该模式主要适用于清醒合作者，分泌物较少、不需气管内经常吸引者，以及心功能相对稳定并能与呼吸机同步呼吸者。应用时，先设通气机为压力支持通气(PSV)，一般10cmH2O，固定面罩并连于呼吸机上调节FiO2至SaO2>0.9，增加CPAP至3～5cmH2O，调节PSV至潮气量>7ml/kg，同时调节呼吸频率至病人舒适。使用中应注意通气时胃膨胀、面罩易漏气或脱落等情况的发生。

　　治疗连枷胸合并肺挫伤，恢复胸壁稳定性也是非常必要的。目前，胸壁内、外固定的方法很多，固定后可增加潮气量，减少呼吸肌无效作功，使患者能早期活动，加速康复。对于未合并肺挫伤的连枷胸病人，手术固定的指征已取得一致，但对合并有肺挫伤者尚有不同意见，认为手术本身会增加损伤，并加重挫伤肺的病理生理改变。有学者比较了手术固定与非手术固定连枷胸的效果，对连枷胸伴呼吸功能不全无肺挫伤者，手术固定可明显缩短呼吸机的应用时间;而对合并肺挫伤者，手术固定并不能缩短呼吸机的应用时间[5]。我们应用低张弹力胸带+纱布垫包扎外固定，其损伤小，操作简单，使用方便，对胸壁也起到一定固定作用，避免了手术固定的缺点。至于在肺挫伤治疗中是否应用肾上腺皮质激素，报道虽有争议，但我们应用激素治疗后效果肯定，故主张应早期、大剂量、短疗程使用[6]。

　　参考文献：

　　[1]Miller PR,Croce MA,Bee TK,et al.ARDS after pulmonary contusion accurate measurement of contusion volume identified highrisk patients[J].J Trauma,2001,51:223-228.

　　[2]Stellin G.Survival in trauma victims with pulmonary contusion[J].Am Surg，1991，57:780-786.

　　[3]Bolliger CT,Van Eeden SF.Treatment of multiple rib fractures.Randomised controlled clinical trial comparing ventilatory with nonventilatory management[J].Chest，1990，97:943-948.

　　[4]Kim V,Julianne K,Michael P，et al.Should we follow ATLSR guidelines for the management of traumatic pulmonary contusion:the role of noninvasive ventilatory support[J].Resuscitation，2002,52:265-268.

　　[5]Voggenreiter G,Neudeck F,Aufmkolk M,et al.Operative chest wall stabilization in flail chest:outcomes of patients with or without pulmonary contusion[J].J Am Coll Surg,1998,187(2):130-138.

　　[6]陈勇兵，顾泗荣，杨辰.大剂量地塞米松治疗肺挫伤的研究[J].中华实验外科杂志，1999，16(1)：70-71.