胃大部切除术后食管癌的外科治疗
发表时间：2010-05-04 浏览次数：620次
作者：李向楠 潘雪 赵 松 作者单位：(郑州大学第一附属医院胸外科，河南 郑州 450052)
【关键词】 胃大部切除术后;食管癌;外科治疗
对于因良性疾病行胃大部切除后又出现食管癌的患者，临床较为少见，手术根治依然是首选，但二次手术难度相对较大，选择合适的手术方法对患者的预后及生存质量至关重要〔1，2〕。2002年至2008年,我科对胃大部切除术后20 例食管癌病人,采用不同的手术方法进行了再次手术治疗,现结合文献探讨该类患者手术方法选择的合理性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人20 例， 男15例，女5例，年龄52～76岁(平均60岁)，原发病为胃溃疡16例、无法明确原发病史4例，术前胃镜证实全组病例胃大部切除术均采用Billroth Ⅱ，术后发生食管癌的时间为8～18年，平均12年。20例食管癌中10例为中段癌、6例为下段癌、4例为上段癌,所有病例术前均经上消化道造影和纤维胃镜检查确诊，病理为鳞癌。
1.2 手术方式 食管下段以及6例中段癌采用左胸第6肋间后外侧切口进胸，术中先探查胸腔,确定肿瘤能切除后,再探查腹腔，腹部操作，充分游离并结扎胃左血管、脾肾韧带及脾膈韧带，注意保存胃短动脉及胃网膜左血管以备残胃供血，将残胃、脾脏及部分胰体尾作为一个整体游离并移入胸腔。其中2例因行胃大部切除术时,空肠输入襻过短使残胃上提受限,故将Billroth Ⅱ式改为RouxY式，食管残胃端侧弓上或弓下吻合。食管上段癌以及4例主动脉弓后食管中段癌,采用右胸、腹部、左颈部三切口入路,行食管癌切除,经胸骨后用横结肠置于顺蠕动位替代食管，于左颈部行食管结肠吻合。首先右侧第四肋间进胸，探查肿瘤能否切除，然后腹正中切口探查腹腔粘连情况、原术式、结肠有无病变及横结肠血管发育情况，游离结肠，保护好结肠左动脉升支,勿过度牵拉或压迫，左侧颈部切口切除肿瘤，胸骨后食管结肠端端吻合。
2 结 果
所有病例手术顺利，术后无严重并发症，无住院死亡。术后随访16例,随访率为80%。1年生存率为100%(16/16),3年生存率为62.5%(10/16),5年生存率为40%(4/10)。失访4例。
3 讨 论
胃大部切除后食管癌患者，临床较为少见，如肿瘤有手术切除机会，仍应首选手术治疗。但面临的困难是缺乏良好的替代器官重建消化道，国内外针对替代器官的选择并无统一标准，手术方法不尽相同，但总的原则是所选材料要有足够的长度，可靠的血流供应，保证吻合口愈合顺利;保证患者有较高的生活质量〔1，2〕。
胃大部切除术后食管癌患者外科治疗的传统方法是行结肠或带血管蒂的空肠替代切除的食管〔3〕,也有学者提出残胃代食管消化道重建〔4，5〕。笔者认为残胃及结肠、带蒂空肠均可作为食管替代物，手术的关键是①充分的术前检查，消化道钡餐联合胃镜、CT了解胃切除的手术方法，残胃的大小。②结合食管肿瘤位置、身高确定残胃有无足够的长度。③所有病人术前均经严格消化道准备，以备结肠代食管术或空肠代食管术。
笔者认为，贲门肿瘤及食管中下段癌做主动脉弓下及弓后吻合残胃代食管应为首选。该方法优点明显，术中一个切口完成手术，一个吻合口，手术相对简单，操作时间短，患者容易耐受，术后恢复快。手术关键是残胃有无足够的血运以及长度〔6，7〕。胃大部切除后，原有供应胃的血管胃右动脉、胃网膜右动脉已被结扎，残胃依靠胃短动脉、胃网膜左动脉和胃左动脉供血。残胃提入胸腔进行吻合必须切断胃左动脉，残胃仅依靠从脾动脉的分支胃网膜左动脉和胃短动脉供血。本研究说明，这两支血管能完全保证残胃的血供，不影响吻合口的愈合。BillrothⅡ胃大部切除患者，如果空肠输入襻过短使残胃上提受限,应将BillrothⅡ式改为RouxY式吻合,并行食管残胃的吻合，最后将脾韧带固定于左胸内,将残胃固定在胸壁上,胰体尾部在膈肌处固定,以免因重力作用而使吻合口有张力,发生吻合口瘘,但同时脾脏和胰体尾部有可能影响患者的肺膨胀，从而影响患者的呼吸。
食管癌发生在胸上段或颈部，则需要行结肠代食管术，结肠左动脉升支供血,横结肠胸骨后顺蠕动，优点明显：①手术只需开胸切除病变，无胸内消化道吻合,心肺影响小,术后胸部并发症少;②横结肠有足够的长度可有效减轻吻合口张力，吻合确定 ，吻合口瘘发生率低;③结肠顺蠕动，胸胃吻合常见的胃食管返流，以及呛咳，肺部炎症等术后不良反应发生率低。 缺点在于手术采用三切口，手术创伤及时间相对较长〔8〕。
总之,对胃大部切除术后食管癌患者采用残胃以及结肠代食管均能获得良好的疗效，关键在于选择恰当的手术方法。
【参考文献】
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