326例胸外伤的外科治疗及分析
发表时间：2010-04-30 浏览次数：550次
作者：林锋， 肖家荣， 冉 鹏， 刘 文， 袁世璋 作者单位：(贵阳医学院附院 胸外科， 贵州 贵阳 550004)
【摘要】 目的： 探讨胸部创伤的特点，总结治疗的经验。方法： 回顾分析2000年1月～2009年1月收治的326例胸部创伤的类型、特点及治疗。结果： 全组患者治愈出院315例，治愈率96.63%;死亡11例，死亡率为3.37%。结论： 全面系统的分析患者的病情，严密观察患者病情的变化，及时做出正确的处理，是提高胸部创伤救治成功的关键。
【关键词】 胸部损伤; 胸外科手术; 引流术; 气管切开术
随着社会的日益发展，人类涉足领域的不断扩展，各种各样的突发事件所导致的胸部外伤发生率也随之增加。据统计在各种致伤原因中交通意外已占首位，其次是锐器伤[1]。胸部损伤往往病情危急，死亡率较高，积极有效的急救治疗显得尤为重要。贵阳医学院附院胸外科自2004年1月～2009年1月共收治326例胸外伤患者，现对其特点进行分类总结，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
全组患者男204例，女122例，年龄2～78岁，平均年龄38.2岁;创伤原因包括交通车祸伤、各种锐器伤、高处坠落伤、爆炸伤、高空重物砸伤等，交通车祸伤、各种锐器伤位居第1、2位;根据胸壁是否完整，将胸部损伤分为开放性和闭合性两大类。在创伤种类中肋骨骨折和血气胸最为常见。具体资料见表1、表2。表1 患者胸部创伤原因的分类
1.2 治疗情况
全组患者采用非手术保守治疗290例，治疗方法包括肋骨骨折的胸部外固定;中等量血气胸行胸腔闭式引流;严重的肺挫伤、排痰困难行气管切开，必要时行呼吸机辅助呼吸;对于进行性血胸、严重表2 患者胸部创伤种类的分类的肺、支气管及气管裂伤、心前区刀刺伤、胸腹联合伤等行急诊剖胸探查手术，共36例，其中行肺修补术15例，心脏修补术4例，肺叶支气管吻合术1例，肋间血管、胸廓内血管结扎止血术8例，膈肌修补术3例，食道修补5例，具体见表3。表3 患者治疗方法统计
2 结果
全组患者平均住院时间21.5 d，出院前患者生命体征平稳，复查胸片或CT，未见胸腔明显积气、积液，肺部无感染病灶，肋骨骨折无明显移位，疼痛症状缓解，即达到出院标准。全组患者治愈出院315例，治愈率96.63%;死亡11例，死亡率为3.37%。死亡原因包括：失血性休克4例，多脏器功能衰竭5例，突发迟发型猝死2例。
3 讨论
由于胸部的损伤影响到人体呼吸、循环两大系统，故早期对胸部创伤做出正确、及时的处理是提高患者治愈率、生存率的关键。普通的胸部创伤可以根据病史、体查、胸部的X线等检查以及必要的胸穿或心包穿刺即可得出诊断。但对于严重的胸外伤，其首要任务是抢救生命，即ABC原则(Airway，breath，Circulation)。胸外伤救治的理想目标：有效的通气、循环的基本稳定、胸廓的完整、肺复张良好、合并伤的正确处理[2]。
3.1 交通车祸中胸部损伤的特点及治疗
交通车祸往往导致的是全身的多发伤，病情复杂且危重，胸部的创伤多以闭合性损伤为主。最严重的病种为连枷胸以及严重肺部挫伤所导致的急性呼吸窘迫症(ARDS)，其死亡率高达14.9%[3]。本组病例中ARDS的发生率为20.6%(30/145)，死亡率为10%(3/30)。对于ARDS的预防，受伤早期要加强呼吸道的管理，包括吸痰、上氧、利尿、抗炎等治疗。临床判断ARDS的标准包括：(1)严重创伤;(2)氧合指数(PaO2/FiO2 )≤200 mmHg;(3)肺部X片显示有双肺弥漫性浸润[4]。一旦患者出现严重的呼吸困难、持续顽固性低氧血症，就要考虑ARDS的发生。最佳的治疗措施就是气管切开，给予呼吸机辅助呼吸，呼吸模式可给予定压或定容，并适当的给予一定的PEEP(呼吸末正压)，以纠正低氧血症和改善肺通气、换气功能。同时保证良好的循环支持、营养支持，必要时可给予一定量的糖皮质激素抑制肺部的炎性反应。如有骨折严重移位，在具备手术条件的前提下，必须行手术复位固定。
3.2 胸部锐器伤的特点及治疗
胸部锐器伤多为开放性损伤，以血气胸最为常见，其治疗手段主要为胸腔穿刺或闭式引流为主。通过胸腔引流了解胸腔内是否有进行性出血或持续性漏气，决定是否要行剖胸探查止血或肺、支气管修补术，手术难度不大，治疗的关键在于及时发现，并作出合理的治疗。在胸部锐器伤中，最为凶险的是心前区锐器伤所导致的心脏大血管的破裂，往往认为创口不大、表面出血不多、患者症状不明显，掩盖了患者真实的病情，从而延误抢救时间，导致患者的死亡。在本组病例中心前区部位的锐器伤共24例，剖胸探查18例，发现心脏及大血管损伤16例，探查阳性例数占总病例的66.7%，死亡3例，均因各种原因错失救治时机而死亡。下胸部的锐器伤还要警惕腹腔脏器如胃、脾脏、肝脏等胸腹联合伤。本组病例中有1例左季肋区刀刺伤的患者，手术探查发现左下肺、膈肌、胃壁贯通伤，脾脏裂伤。故一定要仔细检查伤口的位置、走行方向及深度，及时发现，及时处理。
3.3 胸部爆炸伤的特点及治疗
肺部爆炸伤是现代战争的常见伤型，但目前胸部的爆炸伤主要由于矿山的爆破或煤矿瓦斯爆炸所致[5]。本组有37例患者均因煤矿爆破或煤矿瓦斯爆炸所致，胸部伤型以肋骨骨折合并血气胸、肺挫伤、创伤性窒息为主。胸部固定、胸腔闭式引流是常用的治疗措施。肺部的爆震伤极易并发急性肺损伤(ALI)或ARDS，ALI、ARDS是治疗的重点，其主要的病理改变是肺泡破裂和肺泡内出血，其次是肺水肿和肺气肿，甚至有肺组织的裂伤。在治疗过程中必须重视患者呼吸道的管理，鼓励患者咳嗽排痰，保持呼吸道的通畅，吸氧并加强抗炎治疗。一旦患者出现ARDS早期症状，必须及时行气管切开，呼吸机辅助呼吸，纠正患者的低氧血症。早期适量使用地塞米松和山莨菪碱可以减轻肺部的炎性损伤[6];同时控制好液体入量，特别是胶体、晶体的比例，适当利尿，对于控制肺水肿都有很好的帮助。
临床其他常见的胸部损伤还包括高处坠落伤、重物砸伤等，多为复合伤，在临床治疗的过程中，必须准确了解患者的受伤部位，系统的分析患者的病情，不要被某些表象所欺骗，严密观察患者病情的变化，及时做出正确的处理，才能提高患者的救治成功率[7，8]。
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