胸膜粘连术治疗恶性胸腔积液疗效观察

　　作者：欧相林　曾祥毅　李远东

　　作者单位： 512000 广东省韶关市第一人民医院

　　【摘要】目的观察红霉素、顺铂和高渗葡萄糖三联行胸膜粘连术治疗大量恶性胸腔积液的疗效。方法48例患者均采用胸腔闭式引流术，注入红霉素、顺铂、50%葡萄糖液、利多卡因，每周1次。结果红霉素、顺铂和50%葡萄糖液三联行胸膜粘连术治疗恶性胸腔积液总有效率为91.7%，其中完全缓解29例(60.4%)，部分缓解15例(31.3%)。结论红霉素、顺铂和高渗葡萄糖三联行胸膜粘连术治疗恶性胸腔积液，疗效满意，安全。

　　关键词:红霉素;顺铂高渗葡萄糖;胸膜粘连术;恶性胸腔积液

　　Pleurodesis in treatment of malignant pleural effusion

　　Ou Xianglin，Zeng Xiangyi，Li Yuandong

　　The First People’s Hospital of Shaoguan,Gangdong 512000.

　　【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical effects of pleurodesis with erythromycin,cisplatin and 50% glucose on malignant pleural effusion.MethodsClosed thoracic drainage was used on 48 cases with malignant pleural effusion.The drugs of erythromycin,cisplatin,50% glucose and lidocaine were infused into the thoracic cavity once a week.ResultsThe total effective rate was 91.7% among which 29 cases(60.4%)total remittent,15 cases(31.3%)partial remittent.ConclusionThe clinical effects of pleurodesis with erythromycin,cisplatin and 50% glucose on malignant pleural effusion is efficient and safe.

　　Key wordserythromycincisplatin50%glucosepleurodesismalignant pleural effusion

　　恶性胸腔积液往往具有反复发作的特点，部分患者对全身治疗反应差，笔者对48例恶性胸腔积液患者应用红霉素、顺铂和高渗葡萄糖三联行胸膜粘连术治疗，取得较好疗效，现总结报告如下。

　　1材料与方法

　　1.1一般资料本组48例患者均为2001年1月～2004年12月在我院急救中心、呼吸科和肿瘤外科的住院患者，均在X线、B超或CT下确诊为胸腔积液，且均经病理确诊为恶性胸腔积液，男21例，女27例，年龄31～78岁，平均58.1岁。所有病例符合以下条件[1]：(1)胸穿大量放胸腔积液后(一般总量应达到2～3L)，胸腔积液迅速复发，且对全身治疗无反应者;(2)预计生存期超过3个月;(3)胸穿放胸腔积液后呼吸困难症状能改善;(4)胸穿放胸腔积液后，肺能完全复张。

　　1.2临床表现所有病例均有不同程度的胸闷、呼吸困难、心慌，其中13例有重度呼吸困难，不能下床活动，14例有胸痛，10例有低热，17例有咳嗽。

　　1.3病理诊断所有病例均经病理和细胞学检查，确诊为恶性胸腔积液，其中8例为恶性胸膜间皮瘤，40例为癌症胸膜转移(肺癌17例，其中腺癌15例，鳞癌1例，小细胞未分化癌1例;乳腺癌13例;淋巴瘤2例;卵巢癌1例;原发病灶不明确的7例)。15例胸腔积液中找到癌细胞，其余为肺穿、纤支镜、胸膜活检、淋巴结穿刺、痰病理确诊。

　　1.4方法在B超定位下，选腋后线第6、7肋间或肩胛下角线第7、8肋间为穿刺点，按常规胸穿方法，将中心静脉导管(ARROW中心静脉导管)置入胸腔内，腔内留置长度10～15cm，接负压引流器缓慢引流，每天引流量<2000ml，在X线透视观察下直到肺完全复张，将利多卡因300～350mg稀释(加生理盐水20ml)后，通过导管注入胸腔，夹闭导管15min，让患者变动体位，深呼吸和咳嗽，以便麻醉胸腔，然后注入顺铂50～80mg，红霉素1.5g，5%葡萄糖液60ml，夹闭引流管，让患者变换各种体位，使药物均匀涂布于两层胸膜之间，24h后放开引流管，继续负压引流胸腔积液，压力-15～-20cm H2O。1周后复查B超，如无完全粘连，可再次注药。直到每天引流液少于150ml，持续1周，即可拔管，疗程最长不超过4周。

　　1.5观察指标注药前后均检查血尿常规、肝肾功能，术后复查B超、X线或CT，并观察症状、体征的变化及不良反应的发生。

　　1.6疗效判定完全缓解(CR)：临床症状消失，B超检查胸腔积液完全消失，持续4周以上。部分缓解(PR)：临床症状基本消失，B超检查胸腔积液减少50%以上，持续4周以上。无效(NR)：治疗1个月复查胸腔积液残留超过原胸腔积液量50%者。

　　2结果

　　2.1疗效治疗1个月后复查B超，完全缓解者29例，占60.4%，部分缓解15例，占31.3%，有4例无效。其中注药1次12例，注药2次11例，注药3次15例，注药4次10例。

　　2.2不良反应

　　2.2.1胸痛41例患者有不同程度的胸痛，胸痛持续时间为4h～2天。

　　2.2.2发热有15例患者出现发热，体温37.5℃～38.6℃，无高热，持续时间1～8天。

　　2.2.3胃肠道反应有22例出现恶心、呕吐、纳差，症状较微。

　　2.2.4其他无一例出现肝肾功能损害表现及骨髓抑制现象。

　　3讨论

　　恶性胸腔积液患者最主要的临床表现是呼吸困难，发生率超过50%[2]。胸膜粘连术目的：(1)防止胸腔积液复发;(2)避免反复胸穿或胸内插管;(3)长期缓解症状;(4)降低与胸腔积液反复发生有关的死亡率;(5)改善生活质量。

　　目前较理想的胸膜粘连剂是滑石粉，但应用后患者疼痛剧烈，偶可引起急性呼吸窘迫综合征[3]，经胸腔镜吸尽胸腔积液，然后将滑石粉喷在胸膜上可提高胸膜粘连的效率，但胸腔镜操作复杂，技术要求高。其他国内较常用的胸膜粘连剂有四环素、阿的平等，但此两者的临床不良反应十分常见。顺铂为细胞周期非特异性药物，可杀灭各期肿瘤细胞，对多种肿瘤有效，同时还能刺激胸膜细胞增殖、纤维化，停止恶性渗出。研究表明[4]，顺铂注入胸腔内，胸腔积液中顺铂浓度比血浆高43.98倍，故可对肿瘤细胞产生强大杀伤力，同时胸腔内的药物吸收入血后，随血液再次到达肿瘤组织，对肿瘤产生双途径化疗作用。红霉素为有效的胸膜硬化剂，其疗效确切。红霉素有较强的胸膜刺激作用，给药后产生疼痛为其副作用，因此应用前应给予利多卡因行胸膜麻醉。高渗葡萄糖注入胸腔内，能够刺激胸膜产生无菌性化学性炎症反应。

　　本组48例恶性胸腔积液患者均为大量胸腔积液，放胸腔积液后迅速复发，且对全身治疗反应差。笔者经插入中心静脉导管行胸腔闭式引流术，待胸液引流干净，肺完全复张后，试验把几种药物联合应用注入胸腔内，强有力地抑制胸腔积液生长，治疗效果非常满意，总有效率达91.7%，大部分患者胸闷得到了缓解，生活质量得到了很大提高，且红霉素、高渗葡萄糖、顺铂、利多卡因是临床十分常用的药物，价格低廉、经济实用，胸腔闭式引流术方法简单，易于操作及掌握，值得临床应用推广。对于注药后胸痛、发热，可给予止痛、退热药物应用，如罗痛定、度冷丁、氨基比林等，胃肠道反应重者可肌注胃复安、恩丹西酮等，症状可得到缓解。此外应注意是同其他胸膜粘连剂一样，临床上对于全身状况差，不能耐受胸膜粘连术者，肺脏长期萎陷，闭式引流术后不能复张者，胸水分隔，及存在支气管胸膜瘘者，不宜用此法，肝肾功能不良者慎用。

　　综上所述，笔者认为：红霉素、顺铂、高渗葡萄糖三联治疗恶性胸腔积液，疗效确切，副作用小，是一种较好的治疗方法。

　　参考文献

　　1Henri Gect.Manuel of pleural procedures.The United States of Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins,1999，155-156.

　　2Chernow B,Saha SA.Carcinomatous involvement of the pleura.Am J Med,1997,63:195.

　　3Boant,Eaton T.Serious complications with talc slurry pleurodesis.Respirology,2001,6(3):181-185.

　　4姜文奇.胸腔内灌注顺铂双途径化疗的药代动力学的临床研究.癌症化学治疗专辑，1990，3：176.