改良Gambee吻合法在食管-胃吻合术中的应用

　　作者：刘德华　胡丽华 作者单位： 271000 山东泰安，泰安市中医医院

　　【摘要】 目的 探讨食管肿瘤、贲门癌行肿瘤切除后，以胃重建食管时食管-胃吻合技术的改进，预防吻合口瘘及狭窄的发生。方法 采用Gambee单层吻合法及全层间断单层吻合法交替应用。结果 采用此方法吻合的286例患者，吻合口瘘发生率2.7%(4/146)，吻合口瘢痕狭窄0.7%。未出现胸腔内吻合口瘘及近期吻合口狭窄。结论 此法适用于食管-胃吻合术，特别适用于贲门癌胃切除较多的弓下食管-胃吻合术及食管癌切除食管-胃颈部吻合术。迄今，在广泛应用吻合器的情况下，手法缝合食管、胃吻合仍是外科医生必须熟练掌握的基本功，本文介绍的改良Gambee吻合法有推广应用价值。

　　【关键词】 吻合术;改良法;食管-胃吻合;瘘;狭窄

　　The application of an improved Gambee anastomotic method

　　LIU De-hua,HU Li-hua.Chinese Medicine Hospital of Tai’an City,Tai’an 271000,China

　　【Abstract】 Objective Inquiring into the improvement of esophagus-stomach anastomosis when the esophagus is supported by the stomach and rebuilt cardiac cancers postures are cut,to prevent fistula and narrowness growing out of anastomotic cut.Methods Unlined Gambee anastomotic method alternates with all-layer-disconnecting unlined anastomotic method.Results Among the 286 cases cured by the anastomotic method,the percentage of neck fistula from the anastomotic cut is 2.7%(4/46),and the rate of scar narrowness from the anastomotic cut is 0.7%.There is no thoracic fistula or short -stomach anastomosis,esp.for arch exophagus-stomach anastomosis when a larger part of the stomach is cut because of cardiac cancers and for esophagus-stomach neck anastomosis is still a basic skill for surgeons,though anastomotic instruments are widely used today.Conclusion Therefore,the improved Gambee anastomotic method introduced in this essay is still worth spreading and applying in medical practice.

　　【Key words】 anastomosis;improved methods;esophagus-stomach anastomosis;fistula;narrowness

　　食管-胃吻合技术直接关系到吻合口部的血运情况，吻合口有无张力，食管、胃相应层次的对合及组织的损伤程度，并且直接影响吻合口的愈合及术后并发症的发生。目前，食管肿瘤、贲门癌切除以胃重建食管是采用最多的术式。因此，探讨食管-胃吻合技术的改进，对预防减少术后并发症吻合口瘘或狭窄至关重要。笔者自1995年6月～2005年6月期间在食管-胃吻合术中采用Gambee单层吻合法与全层间断吻合法相结合，取得了预防吻合口瘘和吻合口狭窄的满意效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组286例，男221例，女65例，平均年龄53(35～77)岁，其中食管癌222例，贲门癌60例，食管平滑肌肉瘤2例，食管癌肉瘤1例，食管鳞腺癌1例。全部进行了肿瘤切除、食管-胃吻合术，其中颈部食管、胃吻合146例，主动脉弓上吻合5例，弓下吻合71例，其中经右胸三切口食管癌切除颈部吻合术8例，包括食管上段平滑肌肉瘤切除颈部吻合1例，经左胸食管癌切除颈部吻合术138例，贲门癌切除食管-胃弓下吻合术58例，食管-胃弓上吻合术2例。

　　1.2 结果 286例中术后3～5天拔除胃管，1～3天肛门排气，4～5天开始进食。出现颈部吻合口瘘4例，瘘发生率2.7%，分别手术后8～16天愈合。未出现胸腔内吻合口瘘、出血及梗阻，无因吻合口瘘导致死亡病例。出现吻合口狭窄3例，其中1例食管-胃弓下吻合于术后4个月，经胃镜检查为吻合口瘢痕性狭窄。经扩张治愈，1例于术后2年3个月发现为吻合部位肿瘤复发所致，1例食管癌颈部吻合术后3年，突发进食困难，经胃镜检查，吻合口0.7cm，并局部炎症表现，经扩张治愈至今进食正常。在术后3个月～8年的随访复查病例中，食管造影显示吻合口宽度为0.8～2.0cm，通过顺利;在行胃镜检查的病例中，8例吻合口炎症，11例慢性残胃炎，有上腹胀痛、反酸等症状，其余均吻合口光滑整齐，无缝线残留，无吻合口溃疡及狭窄。

　　1.3 手术方法 在肿瘤切除后，消化道重建行食管-胃端侧吻合术。于胃底部大弯侧造口，胃黏膜较浆肌层长0.3～0.5cm。食管黏膜较外膜肌层长度与上相等。使胃吻合口与食管吻合口靠拢，后壁中间部位全层缝合1针结扎，两端各全层缝合1针不打结，然后两线间均按Gambee吻合法与全层间断吻合法交替使用，同法处理前壁，最后3针打结于腔外。缝合时掌握针距3～5mm，边距4～8mm，针边距均匀，各层对合后严密，打结松紧适度。为了便于操作，利用缝线边牵引边缝合的技术使暴露更清楚，以便组织各层对合准确。此法省略了常用的食管壁与胃壁之间“悬吊式”或“包套式”的掩盖或包埋，亦较食管-胃的分层吻合简便易行(见图1～3)。

　　图1-图3 (略)

　　2 讨论

　　食管肿瘤、贲门癌切除以胃重建食管是最常用的术式，食管-胃吻合口瘘及狭窄是常见而严重的并发症，20世纪80年代末国内较大宗病例统计，其发生率为2.4%～4.4%;国外为1.8%～2.2%[1]。随着吻合技术的不断改进和提高。目前，其发生率及胸内吻合口瘘的死亡率明显下降。本组病例与传统的两层吻合法对比，无胸腔内吻合口瘘、出血及梗阻等并发症。颈部吻合口瘘的发生与营养不良、体质虚弱有关。

　　影响吻合口愈合的因素很多，胃和食管的良好血供，吻合口无张力，吻合技术等[2]有关，目前公认的吻合口瘘发生原因主要与局部血运不良、吻合口张力过高、局部水肿、组织坏死以及感染、营养不良等因素有关。常用的胃壁套入式吻合虽可增强吻合口强度[3]，但此法由于两层吻合内翻过多，易致胃壁血管、肌纤维，黏膜下层组织按层对合不良，扭曲或形成锐角，使静脉或淋巴回流不畅，在达到最终愈合前一般要经历内翻层供血不足、水肿、脆弱或变性坏死、脱落或溃疡形成过程，抗感染能力降低。亦可造成食管或胃壁撕裂，特别是在胃扩张明显或食管-胃吻合有一定张力时，均易导致吻合口瘘的发生。本文介绍的方法省略了胃壁包套的方法，从而减少内翻多、易狭窄的趋势，亦降低了吻合口张力，防止吻合口局部血运障碍、组织水肿等致瘘因素的发生。

　　Gambee单层吻合法实际为“单线双层吻合法”[4]，虽能达到吻合口按层对合精密的要求，但操作费时。全层间断内翻吻合法操作简单省时。将两种吻合法交替应用于食管-胃吻合术有以下优点;(1)黏膜对合准确有利于黏膜上皮细胞的修复，促进吻合口愈合，避免瘢痕形成;(2)吻合口为单层，局部无增厚组织压迫，组织损伤少，吻合口边缘血运良好，减轻吻合口张力，特别是颈部吻合及贲门癌切除部分较多的食管-胃吻合术尤其适用。(3)单层缝合线减少，故缝线反应轻微，操作简便易掌握，省略了套叠缝合[5]，缩短了手术时间。(4)避免两层缝合所出现的空隙和炎性渗出物，减轻吻合口的感染及瘢痕增生，从而起到了预防和降低食管-胃吻合口瘘及狭窄的发生。

　　【参考文献】

　　1 马上华，冯庆，杨宝民，等.食管胃吻合技术的改进.中华外科杂志，1995，33：461.

　　2 汤钊猷.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1993，6.

　　3 马上华，宋玉枕，王增林.介绍一种预防食管胃吻合口瘘和狭窄的方法.中华外科杂志，1994，32：379.

　　4 秦笃祥，李道堂，冯苦彦.临床胸部肿瘤学.济南：山东科学技术出版社，1995，10.

　　5 顾恺时.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1993，459.