先天性心脏病体外循环中补钾的临床经验

作者：骆荩,李佳春,丁振元作者单位：解放军总医院心血管外科体外循环室，北京 100853

    【摘要】  目的 回顾性总结先天性心脏病心肺转流（Cardiopulmonary bypass，CPB）中氯化钾（KCl）的补充方法、剂量、时机及相关因素。方法 2003年12月至2005年5月期间，186例各类先天性心脏病CPB下心内直视手术患者作为研究对象，对术前及CPB停机时的血钾进行比较。结果 术前血钾(4.10±0.28) mmol/ L和CPB停机时血钾(4.44±0.35 )mmol/ L均在正常生理值(3.5～5.5 )mmol/ L内，二者比较P>0.05无显著差异。结论 对于先天性心脏病CPB中血钾水平维持可根据尿量及进入循环的停跳液量，按(32±14.4) mg/kg给予补充是安全可靠的。

【关键词】  心肺转流；氯化钾；停跳液

　　The Clinical Study of Supplying Potassium Chloride for Patients With Congenital Heart Dieases Underwent Cardiopulmonary Bypass

　　LUO Jin, LI Jia-chun, DING Zhen-yuan, WANG Jia-li

　　Department of Cardiovascular Surgery,PLA General Hospital, Beijing 100853, China

　　Abstract: OBJECTIVE   The retrospectively study of the method, dosage, time and correlation factors of supplying potassium chloride (KCl) for patients with congenital heart dieases in the procedure of extracorporeal circulation. METHODS  Take the 186 patients who accepted intracardiac operation with extracorporeal circulation as investigation objects from Dec 2003 to May 2005. To compare the level of blood potassium chloride of preoperation and the time of stopping of extracorporeal circulation. RESULTS  The blood potassium chloride of preoperation and the time of stopping of extracorporeal circulation are in the normal range, and they have no statistical significance. CONCLUSION  For the patients with congenital heart dieases,our method of supplying potassium chloride with 32±14.4 mg/kg  is safe and reliable.

　　Key words：Cardiopulmonary bypass；Potassium chloride；Cardioplegia

　　钾是细胞内主要的阳离子，是维持细胞内渗透压的基础。K＋离子又能通过细胞膜与细胞外液中的H＋、Na＋进行交换,参与细胞内外的渗透压和酸碱平衡的调节［1］。心肺转流（Cardiopulmonary bypass，CPB）中维持血钾在一个理想水平很重要，本文就先天性心脏病CPB中氯化钾的补充方法、剂量等，对2003年12月至2005年5月期间186例各类先心病CPB患者进行总结分析。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料

　　主要病种包括室间隔缺损（VSD）、房间隔缺损（ASD）、法乐四联症（F4）等各类先天性心脏病186例中, 病种情况见表 1；年龄最小8个月，最大63( 16.3±11.3) 岁；体重最小5 kg，最大70 (38.6±18.9) kg。CPB所用氧合器均为进口膜肺Safemax、Safemini、Safmico和Terumo-18、Terumo-10等，其他管道、过滤器等耗材均为国产；血气机为AVL-OMNI-4型；CPB预充液主要有复方乳酸钠平衡液、706代血浆、4%碳酸钠、20%甘露醇等。表1  病 种 情 况（略）

　　1.2  方法

　　对186例患者的CPB时间、CPB前和CPB后血钾以及CPB中尿量和钾用量进行分析研究。

　　1.3  统计学处理

　　文中相关参数以（± SD）表示。术前K＋和停机K＋浓度采用配对t检验，P<0.05为有显著性差异。

　　2  结  果

    术前K＋和停机K＋浓度比较，二者（P＞0.05）没有显著性差异，都在生理值(3.5～5.5 mmol/ L)内，见表 2。 表2  术前、停机时平均血K及术中相关因素（略）注：术前及停机时血K比较P＞0.05

　3  讨  论

    在CPB心内直视手术中,KCl补充极其重要。特别是在开升主前后，即心脏将要复跳这段时间调整好适当的血钾水平对心脏自动复跳十分重要。CPB中钾的补充很关键、也较难掌握；过去相关报道较少，随着外科医生手术技术的不断提高，同种病例CPB时间已大大缩短，故CPB期间补钾的方法、剂量都应作适当改变，K＋是细胞内液最主要阳离子,其生理功能除维持细胞内中性和渗透压外,还与细胞的能量代谢和储存、细胞的生长及酶的活动有关［2］。虽然预充液为平衡盐液,内有少量钾盐,但必须重视在CPB过程对钾盐的补充［3］，以维持血钾的正常水平。血钾浓度过高抑制心肌动作电位二期Ca2＋内流,使兴奋收缩-收缩偶联减弱,导致 心肌收缩无力以及严重的心律失常［4］,从而延长CPB时间［5］。低血钾易诱发心律紊乱、心室纤颤，也是影响心脏复跳的重要原因［6］。

    通过对186例先心病CPB前后钾离子浓度的比较，CPB后钾离子浓度(4.44±0.35mmol/ L)略高于术前(4.10±0.28 mmol/ L)。婴幼儿补钾更应谨慎，及时检测血钾浓度，停机前以低于4.5 mmol/ L为宜；儿童及成人可偏高些，但一般以不超过5.0 mmol/ L为宜,临床观察血钾浓度在4.5 mmol/L左右心脏的自动复跳比率较高，可以避免电击除颤对心脏的打击。有报道，维持血钾在4 mmol/ L～4.5 mmol/ L的范围，即CPB术后血钾水平的理想范围［7］。维持中上限血钾正常水平有利于停机后血钾浓度的调整；由于术中利尿剂的应用及血液的稀释,停机后为使红细胞比积达到正常水平,临床上排尿量较多，K＋同时被排出，停机后补钾过快很不安全，所以，停机时把血钾维持在正常水平的中上限较好。    　　在CPB心内直视手术中，大部分手术操作是在阻断升主动脉、心脏停跳下进行，通常是在阻断升主动脉后即刻给钾，首先按预计量32 mg/kg的2/3从氧合器注药入口缓慢注入，同时应根据术前血钾及术中停跳液进入血液循环的多少和尿量多少将补钾总量在（31.5±14.4）mg/kg体重范围内调整；能够动态检测血钾水平的可根据检测的血钾值进行调整。近几年来，对简单先心病CPB心内直视手术也可在不阻断升主动脉、心脏跳动下完成手术操作；虽然大大缩短了CPB时间,但钾的补充还是必要的，因为大量的预充液将血液稀释后，血钾浓度同时也降低，适当补充血钾有利于维持停机后较理想的血钾水平，此种情况补钾一般是停跳状况的1/3～1/2量即可,此时给钾应少量分次注入或滴入氧合器内,防止过快造成心脏停跳。

    CPB中影响血钾因素较多，补钾万一出现血钾过高，超过正常生理值时也不必紧张，通过应用利尿剂和超滤技术同时适量补充钙剂和碳酸氢钠，一般可使血钾降至正常水平，对于上述方法无效病例，可从氧合器内给予适量胰岛素一般5 min～10min 血钾即可明显下降,使用胰岛素治疗要严格监测血糖,单纯用胰岛素要从小剂量开始,在血钾≤5.5 mmol/L ,不要使用胰岛素以避免低血钾；此方法治疗高血钾显效快，但要防止低血糖和低血钾的发生［2］。CPB中维持好血钾理想水平十分重要，灌注师应严格掌握每一环节，为手术的顺利安全完成提供可靠保证。

【参考文献】  　　［1］龙村.体外循环学［M］.北京:人民军医出版社,2004, 515-517.

　　［2］丁振元，李佳春，王加利，等.体外循环中高血钾不同处理方法研究［J］.中国体外循环杂志,2005,3(1):20-24.

　　［3］周金根.体外循环心内直视手术机内补钾法的探讨［J］.铁道医学,1994,72(1):17-18.

　　［4］龙村.体外循环学［M］.北京:人民军医出版社,2004,307-316.

　　［5］Stammers AH,Mills N,Kmiecik SA.The effect of electrolyte imbalance on weaning from cardiopulmonary bypass: an experimental study ［J］.J Extra Corpor Technol,2003,35(4):3225.

　［6］金怡.8例先天性心脏病患者体外循环中维持钾离子平衡的体会［J］.赣南医学院学报,DEC.1998.VOL.18 NO.4-311.

　　［7］Lippincott Williams,Wilkins.potassium replacement after cardiac surgery:It is not change practice,yet［J］.Cniti care Medicine,1999,27(11):2581.