1例高龄患者心脏移植的体外循环管理
发表时间：2009-06-27 浏览次数：813次
作者:尹云清,周艳霞,姚君作者单位：湖南省郴州市第一人民医院，湖南 郴州 423000
【关键词】 体外循环；心脏移植；高龄
心脏移植是治疗终末期心脏病的有效方法之一，湖南省郴州市每一人民医院于2005年4月成功地为1例67岁高龄患者实施了原位心脏移植术。现将体外循环（Extracorporeal Circulation，ECC）管理报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者，男，年龄67岁，体重79 kg，身高170 cm。反复胸闷心慌30余年，经血清心肌酶学、心电图、彩超、心血管造影检查，诊断为终末期扩张型心脏病一室速型。经内科治疗效果不佳，于3年前行ICD术（埋管式心脏复律除颤这置术），仍频发室性心律失常，心功能IV级，全心衰竭，肾功能轻度受损，轻度肺动脉高压，脑动脉硬化。 供体为男性脑死亡者，供受体之间ABO血型一致，淋巴细胞交叉配对阴性。
1.2 ECC方法 采用stockert-II型人工心肺机，cobe膜式氧合器，预充液为乳酸林格氏液1000 ml，人血白蛋白150 ml，血定安500 ml，4%碳酸氢钠100 ml，20%甘露醇100 ml，乌司他丁70万u，10%氯化钾5 ml，25% mgso 410 ml，5% Cacl 210 ml，洛赛克40 mg，先锋必2 g。血液稀释后血球压积在23%～25%。 ECC时间197 min，供心总缺血时间133 min，热缺血时间3 min，主动脉阻断时间110 min，鼻咽温26.7℃～36.9℃，灌注流量在2.2～2.4 L/(min·m2)，维持平均动脉压56～85 mmHg。ACT测定大于750″，转中给速尿10 mg，尿量1900 ml，超滤量750 ml。主动脉阻断钳开放时给予甲基强的松龙500 mg，开放后2 min心脏自动复跳，辅助时间78 min。转流中输入血浆600 ml。
1.3 心肌保护 供体脑死亡后快速正中开胸，经主动脉根部灌注4℃ UW液1000 ml，之后将供心浸泡在4℃生理盐水内并置于双层无菌塑料袋内，放入冰盒中运送手术室。
2 结果 患者手术顺利，转流平稳，心脏自动复跳，逐渐恢复窦性心律，血液动力学平稳，电解质酸碱平衡，血气指标正常。20 h后脱离呼吸机，拔除气管插管，术后4 d下地活动，10 d后出院，心功能I级，术后随访生活质量好。
3 讨论 同种异体心脏移植是现代医学对终末期心脏病确定的唯一有效的治疗措施。本例年龄高达67岁，病程长，病情重。患者除了心脏疾患外另患有各脏器功能的减退及其他合并症，临床表明高龄患者病情较复杂，心功能较差，年龄越大死亡率越高［1］。因而在EC管理上有其特殊性，应加强心、脑、肾及肺等重要脏器的保护，减少并发症。
4.1 做好充分准备 灌注师要有良好的业务素质和高度责任心，了解病情。从思想上、物质上、人力配备等方面提前完成准备工作，各组统筹安排，紧密联系，先行ECC。取心过程时间必须精确计算，供心到达时之际恰好是切下受体心脏之时，最大限度缩短心脏缺血时间。
4.2 ECC材料及预充 选择生物相容性好，血液有形成分破坏较轻的膜式氧合器，可以减少微蛋白变性及微气栓，从而减少全身炎性反应对各器官尤其是对肺功能的损伤。 ECC预充液的组成，关系到ECC过程中组织水肿、电解质平衡、机体组织细胞生理环境稳定性［2］。在心脏移植手术中，人血白蛋白应作为血液稀释后提高胶体渗透压的首选药物之一，用量20～30g，再配以一定量的血浆，可以有效地降低血液粘度，改善微循环灌注，降低末梢循环阻力，减少灌注中血管内血细胞的沉积和聚集，使组织摄氧量增加，并能减少血细胞的破坏和术后渗血，有效地防止组织水肿。本例患者转流中Hct为23%～25%，ECC结束时眼睑结膜无水肿。
4.3 心肌保护 心肌保护是心脏移植成功的关键因素之一，并影响移植后的远期疗效。尽量缩短供心热缺血和冷缺血时间，是做好心肌保护获得高质量供心的关键［3］。供体脑死亡后迅速予以人工通气并维持良好的循环功能，可缩短心肌热缺血时间，减少脑死亡者因全身低灌注而造成的心肌缺血性损伤。在冷缺血期间要求做到供心迅速停跳，灌注冷停跳液确切降温，安全保存。本例取出供心后再灌注UW液1000 ml置于冰盐水中，至吻合完毕未追加停搏液，配合其他心肌保护措施，包括吻合心脏时心房内滴注冷生理盐水使心脏保持低温及心表面置冰屑局部降温，开放主动脉阻断钳及辅助循环时于主动脉根部插针持续吸引排除心腔内空气以防止冠状动脉空气栓塞并达到一定程度的左心减压，辅助循环期间维持较高的灌注压以保证冠状动脉供血［4］。后并行时间要比正常心脏手术间长以偿还氧债减轻心肌缺血后损伤，一般要求不少于升主动脉阻断时间的1/3。术中应用乌司他丁，对心肌有很好的保护作用。
4.4 转流平稳，保护各脏器功能 老年患者病程长，多器官受累，转流中更应注意其功能保护。保持转流平稳，维持平均动脉压在60～80 mmHg，减少血压波动，采用高流量灌注［2.2～2.4L/(min·m2）］，监测动脉血气分析及静脉血氧饱和度，保证充分的组织灌注，避免组织缺氧及酸中毒。鉴于术前组织水肿，肾功能损害，转流中预充白蛋白、血定安及甘露醇以维持较好的血液胶体渗透压。ECC快结束时，使用超滤技术减少过多的水负荷及炎性介质。
4.5 减轻炎性反应，预防排斥反应 避免排斥反应是心脏移植成功与否的重要因素。除了术前配型和免疫抑制剂的应用，预充液内加入肾上腺皮质激素，于主动脉开放期追加一次甲基强的松龙500 mg行冲击疗法效果良好。转流时常规用洛赛克40 mg，可显著抑制胃酸分泌，防止因ECC非生理灌注而缺血的胃粘膜受其进一步破坏，并对抗糖皮质激素增加胃酸及胃蛋白酶分泌的副作用。此外，因接受术后免疫抑制剂治疗，需于术中应用对肾功能无损害的强效抗生素以预防感染。
【参考文献】 ［1］ 文其祥. 聚焦老年心脏手术体外循环的临术实践［J］. 中国体外循环杂志，2004，2（2）：65-68.
［2］ 段大为，陈德凤，万明明，等. 5例原位心脏移植体外循环管理［J］. 中华胸心血管外科杂志，2002，18（3）：142.
［3］ 廖崇先，李增棋，陈道中. 心脏移植治疗扩张型心肌病七例报告［J］. 中华器官移植杂志，1999，20（2）：79-81.
［4］ 叶晓青，黄小蝶，李文媚，等. 原位心脏移植术体外循环管理［J］. 北京大学报（医学版）：2004, 36（4）：414-416.
