食管癌及贲门癌术后发生胆道疾病40例报告
发表时间：2010-03-30 浏览次数：584次
作者：高宗礼 作者单位：上海交通大学附属第六人民医院 心胸外科，上海 200233) 【关键词】 食管肿瘤;贲门肿瘤;胆道疾病
在临床实践中常发现有些食管癌、贲门癌患者，术前B超检查肝胆正常，术后随着时间的推移，可发生胆囊炎、胆石症、慢性肝囊肿等疾病。本文对术前B超检查结果肝胆正常的320例食管、贲门癌患者，术后随诊超过三年的肝胆B超检查资料，进行统计分析发现有胆道疾病40例，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组40例是从320例食管、贲门癌中随访出来，其中男36例，女4例。食管癌29例，喷门癌11例;术后病理分期：I期31例，Ⅱ期9例。
1.2 治疗方法 全组均行食管和胃部分切除，食管胃吻合术，术中常规切断双侧迷走神经，清除区域淋巴结，其中胸内吻合25例，颈部吻合15例。
1.3 随访结果 术后1年内3个月复查1次，1年后每年复查1次，同时常规施行空腹肝胆B超检查。结果共检出胆囊结石16例，肝内外胆管结石7例，慢性胆囊炎12例，胆囊内沉积物形成5例，共40例，发病率为12.5%。其中胆石症23例，发病率为7.19%。
2 讨论
胃切除术后引起胆囊结石的病例文献上已有报道。近年来食管癌、贲门癌根治术后胆囊结石发生率也明显升高，我院随访320例食管癌、贲门癌患者，发现术后三年发生胆道结石23例(7.19%)。其机制可能是个综合性的，现列出以下三种主要因素讨论如下。
2.1 神经性因素 食管癌、贲门癌根治手术范围广，食管、贲门旁的迷走神经干常被损伤或切断。术后使胆囊张力降低而被动扩张，容积不断扩大。而且迷走神经干切断后，还会使Oddi括约肌阻力增大，胆道压力持续上升，胆汁滞留，促使胆囊结石形成，故目前有人行食管癌贲门癌根治术时尽可能保护迷走神经干[1-2]。
2.2 体液性因素 主要是胆囊收缩素(cholecystokinin，CCK)，此外还有分泌素、蛙皮素等。正常时脂肪和酸性食糜进入十二指肠及空肠上段即产生CCK的分泌，而引起胆囊的收缩，排泄胆汁并参与消化和吸收。食管癌、贲门癌根治术中要尽量游离胃体，十二指肠球部，上提残胃到胸腔;同时手术本身亦破坏了胃的起步电位，胃动力发生障碍而排空延迟。加以术后早期禁水、禁食，使内源性CCK在术后近期分泌不足或不分泌，均可使胆囊收缩功能减低，胆囊内胆汁淤滞和浓缩，从而造成成石指数升高，结石形成。
2.3 机械性因素 食管癌、贲门癌根治手术中创伤、腹腔感染或内脏炎症均可造成胆囊及胆总管周围不同程度的致密粘连，这种粘连可能会引起胆道功能障碍，影响胆汁的排泄，导致胆囊结石的形成。
胆囊收缩功能受神经?鄄体液因素的共同调节，迷走神经前支的肝支是胆囊运动神经，胆囊收缩素由十二指肠，空肠及部分回肠肠黏膜产生。蛋白质分解产物、脂肪酸钠、盐酸、脂肪均可引起胆囊收缩素释放[3]，由于食管、贲门癌手术常较多地游离胃，尤其是肿瘤外侵，迷走神经与之粘连或被肿瘤浸润、包埋，易完全破坏迷走神经前后支。胃、胆囊和奥狄括约肌失去神经支配，其结果使胃动力障碍，排空迟缓，胃酸分泌减少。胆囊张力降低而被动扩张，体积大。奥狄括约肌张力增高，胆总管被动扩张，胆汁淤积，排泄受阻形成结石。而保留迷走神经患者术后无腹胀、纳差、厌油及腹泻等症状。据Hopman[4]报道胃大部切除后脂餐，胆囊收缩素分泌比正常人明显增多，胃排空加快，腹部痉孪、腹泻且有发生胆石症增加的趋势。由于胆囊排空障碍、扩张淤胆，形成具有成石倾向的液状胶态混合物。与我们随访的患者结果相同。为改善肿瘤患者的术后生活质量，延长生存期，我们在不违反肿瘤切除原则的前提下，在游离食管、胃时尽可能保留迷走神经;游离胃小弯时尽可能靠近小弯，减少迷走神经肝支及幽门支的损伤，有利于改善消化不良症状和减少胆道系统结石的形成。总之 ，食管癌、贲门癌根治术后并发胆囊结石发生率高就是因为胆道运动障碍、胆汁滞留、胆道内压力升高、胆汁成分比例改变、胆固醇不能全部形成微胶粒而呈过饱和状态，而沉淀析出形成结石[5]。
【参考文献】 [1] 孙克林，张汝刚，黄国俊，等. 胸段食管癌切除术中保留迷走神经干的可行性探讨[J]. 中华肿瘤杂志，1995，17(4)：301-303.
[2] 李启驹，刘平，李飞卫，等. 食管贲门癌切除迷走神经保留术的临床研究[J]. 中国癌症杂志，1998，8(10)：12-14.
[3] 周衍椒. 生理学[M]. 北京：人民卫生出版社，1985，21 5.
[4] Hopman. Plasma choiecystokinin repose to oral fat in patients with billroth I and billroth I gastrectomy[J]. Ann Surg，1984， 199(3)：279.
[5] 张灿斌，徐中一，齐中华，等. 食管贲门癌根治术对胆汁成分的形响[J]. 中华胸心血管外科杂志，1994，12(2)：97-99.
