主动脉夹层106例的临床分析

作者：方永有，陈江斌，熊标    作者单位：武汉大学人民医院，湖北 武汉 430060 　　【摘要】  目的：强化对主动脉夹层(AD)临床特点的认识，提高诊治水平，降低患者病死率。方法：回顾性分析我院106例AD患者的临床资料。结果：AD患者临床表现复杂多变。胸痛+背痛+腰痛104例(98.1%)为最常见症状，主动脉杂音(30.2%)为最常见体征。内科、外科、介入三种治疗方案与患者的好转/治愈率无显著差异(P>0.05)。结论：对于有主动脉夹层常见临床表现者应及时进行CT等特殊检查，早期确诊，改善预后。

　　【关键词】  动脉瘤，夹层; 高血压 ; 诊断

　　Clinical analysis of 106 patients with aortic dissection

　　FANG Yongyou,CHEN Jiangbin,XIONG Biao

　　Abstract：Objective:To increase the understanding for clinical characters of aortic dissection in order to improve the diagnosis and treatment of aortic dissection.Methods:Retrospectively analyzed the data of 106 patients with aortic dissection.Results:The pain(chest pain+back pain+low back pain) occupied 98.1% and was most symptom in 106 patients with aortic dissection.The murmurs of aorta valva area(30.2%) was sign.The improve/healing rate of medicine,surgery and intervention was no significant difference(P>0.05).Conclusion:Special examine must early performed for patients with most symptom and most sign of aortic dissection for improve prognosis.

　　Key words：Aneurysm dissecting;Hypertension; Diagnosis

　　主动脉夹层(AD)是一种临床上比较少见,但又非常凶险的疾病，具有起病急，进展快的特点。如不能早期准确诊断和及时治疗，病死率极高,25%以上患者在发病24 h内死亡，50%以上于1周内死亡，75%以上于1个月内死亡，90%以上1年内死亡[1]。现将我院2005年1月～2008年4月收治住院的106例AD患者的临床表现和诊疗情况进行分析，以探讨该病早期临床诊断和治疗的价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　106例AD患者中男性72例，女性34例，年龄39～72，平均(54.3±8.4) 岁。既往有高血压病史87例，收缩压平均为(164±16.2)mmHg，舒张压平均为(93.5±14.2)mmHg;另有马凡综合征2例，无明确病因5例。其中CT确诊72例，MRI确诊24例，超声诊断10例。按 De Bakey 分型本组主动脉夹层分为以下3种类型：I 型59例,即主动脉全程分离;Ⅱ型14例,即升主动脉的分离;Ⅲ型33例,即降主动脉的分离。

　　1.2 方法

　　对本组AD患者的临床表现及治疗进行回顾性分析。

　　1.3 统计学处理

　　计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料以例数与百分数表示，三种治疗方案非死亡率的比较用x2 检验分析。P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 临床表现

　　主动脉夹层临床表现复杂多变，本组106例患者的主要临床表现见表1。表1 106例患者主动脉夹层的主要临床表现(略)

　　2.2 辅助检查

　　辅助检查结果见表2。主要异常有心电图异常，血：白细胞增多，心肌酶改变，浆膜腔积液。表2 106例患者主动脉夹层的辅助检查表现(略)

　　2.3 治疗方案及结果

　　主动脉夹层的治疗主要有内科保守、手术及介入三种治疗方案，治疗方案不同导致治疗结果也各不相同，但好转/治愈率无显著差异。表3 三种治疗方案非死亡率比较(略)注： x2 检验， P>0.05，即三种治疗方案的非死亡率无显著差异。

　　3 讨 论

　　主动脉夹层是在多因素共同作用下，动脉壁的结构发生改变，导致主动脉内膜撕裂，血液进入动脉壁内造成内膜与中膜分离，并沿着主动脉长轴方向扩展形成真假二个通道。主要病理变化为严重的中层囊性坏死、中层弹力纤维稀疏、黏液样变性[2]。主动脉夹层的原因包括遗传性结缔组织疾病如马凡氏综合征等和后天性因素——高血压、动脉粥样硬化、外伤、感染、自身免疫性疾病、吸食成瘾性药物、医源性损伤等[3]。其中，高血压是主要病因，本组106例患者中伴有高血压的有87例(占82.1%)。还有研究发现在高血压的基础上，随着年龄的增长主动脉夹层的发生率也明显增加[4]。

　　临床特点：AD患者由于夹层撕裂部位、范围、累及主动脉分支的不同，其临床表现复杂多变，易漏诊和误诊。(1)疼痛是大多数AD患者发病时的最主要症状，性质经常表现为撕裂样、刀割样、持续时间长，有移动趋势，同时常伴有窒息及濒死样的恐惧感。曾红科等[5]认为主动脉夹层患者的疼痛症状与分离范围之间存在一定相关性。胸痛、牙痛、疼痛涉及头颈者，动脉夹层大多位于升主动脉;肩背痛、疼痛涉及腰腹或下肢者，动脉夹层多位于降主动脉或以下;腹痛、少尿、疼痛涉及腰腹或下肢者，夹层终点以腹降主动脉或以下为主;(2)主动脉夹层患者休克时，临床常表现为血压不下降反而上升;(3)夹层血肿阻塞动脉分支，造成一侧肢体脉搏减弱消失，血压降低，出现假性低血压，而对侧血压升高或正常[6]，两臂血压差常超过20mmHg;(4)突发胸痛伴神经系统症状如晕厥、偏瘫、意识障碍、甚至昏迷，可由主动脉弓分支无名动脉或颈总动脉受累所致[6]。有超过20%的AD患者可表现为晕厥或神经系统症状而缺乏典型的胸痛表现;(5)短期内出现主动脉、二尖瓣关闭不全的体征，其中可闻及有主动脉瓣反流杂音，据国内报道 I型约37%，Ⅱ型约36.4%,Ⅲ型约8.9%[8]，且杂音胸骨右缘比胸骨左缘清晰;(6)主动脉夹层分离心电图一般只有ST段抬高, 夹层分离好转3～4 d后，ST段可恢复正常，而无Q波形成及动态演变过程。但也有部分患者，当近端主动脉夹层分离内膜片累及冠状动脉开口时，可引起急性心肌梗塞;(7)AD患者早期即可出现心包积液，并可出现急性心包炎的心电图改变，据国内报道AD心包积液发生率 I、Ⅱ型约12%,胸腔积液约8.9%，尤以左侧胸腔积液多见[8]。

　　影像学诊断：在辅助检查中：(1)超声心动图可确定有无主动脉瓣反流及对左室功能进行评价，是急诊检查的首选方法。但是，降主动脉夹层敏感性低，易受到患者的呼吸、肥胖 、肺气肿以及检查者熟练程度等因素的影响;(2)CT诊断较迅速，随着多层螺旋CT 的推广，通过重建三维图像，可显示主动脉钙化及其分开的真假腔，对降主动脉、主动脉弓的夹层检出率高于UCG，但患者经济负担重;(3)MRI能显示解剖细节，为夹层分离位置、范围以及分支血管是否受累提供重要信息，目前认为是诊断AD的“金标准”，但价格较贵，检查时间长，对于病情危重、血流动力学不稳定以及体内植入有金属材料的患者，操作本身缺乏安全性和可行性;(4)AD胸片缺乏特异性，如前后对照发现有动态改变或透视下提示主动脉有强烈冲击状局限性搏动，有助于判断是否需要进一步检查;(5)主动脉造影可同时发现冠状动脉受累情况。对于有胸、背、腰痛等提示主动脉夹层的病人应及早采取上述特殊检查，早期确诊。

　　AD治疗主要包括以下3个方面：①内科治疗：对病情较重，血压很高患者,同时扩张动静脉的硝普钠作为静脉首选降压药，可使用足量β受体阻滞剂以降低心肌收缩力和心率。本组有65例 AD患者经药物保守治疗后，58例(89.2%)好转出院，7例因夹层突然破裂死亡;②手术治疗：尽可能地彻底切除主动脉处撕裂的内膜，阻止血液流入假腔，并用人工血管重建主动脉[9]。本组27例AD患者行人工血管重建主动脉手术治疗，有6例因术后并发症死亡;③介入治疗：主要包括经皮主动脉内膜开窗术和主动脉腔内覆膜支架植入术，特别是主动脉腔内覆膜支架植入术已取得了良好的效果[10]。本组有14 例 AD患者成功施行了主动脉腔内覆膜支架置入术，2例死亡，12例(85.7%)术后随诊近期疗效较好。

　　15例患者死亡的绝大部分原因是早期诊断不明确，延误了最佳治疗时机。因此早期准确诊断和治疗尤为重要。

【参考文献】　　[1]Von kodolitsch Y，Aydin MA，Loose R，et al.Predictors of aneurysm formation afrer sugery of aortic coarctation [J].Amcoll Cardiol，2002，39 (4 ):617-624.

　　[2] Ghosh AK. Clinical diagnosis of acute aortic dissection [J].Arch Intern Med, 2001, 161 (20) : 2507-2509.

　　[3]罗芳，周宪宗、惠汝太.主动脉夹层的诊断进展[J].内科危重症杂志，2007，13(5)：266-269.

　　[4]Fann JL，Sarris GE，Mitchell RS，et al.Treatment of patients with aortic dissection pressenting with peripheral vascular complications[ J].Ann Surg，1992,212-705.

　　[5]曾红科,方明,孙诚,等.主动脉夹层累及范围与患者症状关系的临床分析[J].中华心血管病杂志,2004,32(6) :516-518.

　　[6]杨发，刘雪梅，方俊平，等.主动脉夹层的早期诊断与首诊误诊分析[J]. 中华急诊医学杂志，2007，16(10)：1089-1090.

　　[7] Christoph A,Nienaber，Kim A,et al.Aortic dissection：new frontiers in diagnosis and management：Part I:from etiology to diagnostic strategies[J].Circulation，2003，108(5)：628-635.

　　[8]明广华，张宇辉，吴海英，等.179例主动脉夹层患者的临床资料分析[J]. 中国循环杂志，2004，19(5)：363.

　　[9] 林明裕,陈泗林.123例主动脉夹层的临床分析[J]. 临床荟萃，2007，22(13)：191-192.

　　[10] Lonn L，Delle M，Falkenberg M，et al.Endovascular treatment of type B thoracic aortic dissections [J]. J Card Surg,2003,18(6):539-544.