多指标检测对结核性和恶性胸腔积液的鉴别意义
发表时间：2010-01-26 浏览次数：614次
作者：叶东方，伍国伟，唐秀文 作者单位：广西壮族自治区龙潭医院，广西 柳州 545005
【摘要】 目的 利用阿拉伯糖甘露糖脂IgG抗体(LAM-IgG)、结核杆菌DNA(TB-DNA)、腺苷脱氨酶(ADA)、癌胚抗原(CEA)和CEA-mRNA等多项指标对结核性与恶性胸水进行鉴别。方法 结核性胸水(结核组)和恶性胸水(恶性组)各53例，采集胸水为检测标本，应用斑点免疫金渗滤试验技术检测LAM-IgG、酶促反应终点法检测ADA、磁酶免技术检测CEA、聚合酶链反应(PCP)技术检测TB-DNA和CEA-mRNA。结果 LAM-IgG、TB-DNA、ADA、CEA和CEA-mRNA的阳性结果分别为：结核组32(60.38%)、38(71.70%)、44(83.02%)、3(5.66%)和4(7.55%)，恶性组4(7.55%)、2(3.77%)、8(15.09%)、31(58.49%)和43(81.13%)，组间比较差异有高度显著性(P均＜0.01)。结论 LAM-IgG、TB-DNA在诊断结核胸水方面具有较高的特异性和敏感性，CEA、CEA-mRNA在诊断恶性胸水方面具有较高的特异性和敏感性，ADA对两种胸水诊断的特异性较低，但敏感性较高，多指标共同应用对鉴别诊断结核性与恶性胸水具有较高的应用价值。
【关键词】 胸腔积液；胸腔积液，恶性；结核；癌胚抗原；腺苷脱氨酶
胸腔积液临床上常见，肿瘤、结核及其他原因都可致胸水的产生，对胸水原因进行判别是临床诊治胸水征决策的必要依据。我们利用阿拉伯糖甘露糖脂-IgG抗体(LAM-IgG)、结核杆菌DNA(TB-DNA)、腺苷脱氨酶(ADA)、癌胚抗原(CEA)和CEA-mRNA等指标，对106例结核性与恶性胸水进行鉴别，现报道分析如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 本实验所有对象均为我院确诊的住院患者。恶性胸水患者(恶性组)53例，其中男28例，女25例，年龄34～78岁；结核性胸水患者(结核组)53例，其中男27例，女26例，年龄30～68岁。恶性胸水诊断标准：经手术或淋巴结活检病理学证实为恶性肿瘤；胸水中找到癌细胞；血性胸水。结核性胸水标准：有结核病史或密切接触史，PPD试验强阳性，有结核中毒症状，痰中找到结核菌或肺内有结核病灶，胸水为以淋巴细胞为主的渗出液，抗结核药物治疗有显效。
1.2 标本采集 采集胸水为标本，1500r/min离心胸水5min，上清液用于检测LAM-IgG、ADA和CEA，沉渣用于检测TB-DNA、CEA-mRNA和抗酸杆菌。
1.3 方法 检测LAM-IgG用斑点免疫金渗滤试验法，以呈现明显的双紫红色斑点为LAM-lgG阳性结果；检测ADA用酶促反应终点法，以ADA＞32u/L为阳性结果；检测CEA用磁酶免检测方法，以CEA＞16μg/L为阳性结果；检测TB-DNA和CEA-mRNA用聚合酶链反应(PCR)方法。所有检测试剂均为商品试剂盒，检测步骤详按各试剂盒操作说明书进行。检测抗酸杆菌用常规抗酸染色检菌法。
1.4 诊断界值分划 ①LAM-IgG、TB-DNA和CEA-mRNA为定性试验，直接按阳性、阴性结果报告。②ADA(u/L)和CEA(μg/L)为定量试验，ADA结核组为(42.49±10.27)u/L、恶性组为(19.94±18.71)u/L，CEA结核组为(9.56±8.71) μg/L，恶性组为(31.97±19.33) μg/L，结合95%颁布曲线、受试工作曲线、医学决定水平等综合分析，为分析判断方便以ADA＞33u/L、CEA＞16μg/L为阳性界值。
1.5 统计学方法 计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 实验室指标检测结果 两组各指标检测阳性结果比较，差异均有高度显著性(P均<0.01)，见表1。
表1 各组胸水标本检测各指标阳性结果（略）
2.2 特异性、敏感性 诊断结核性胸水各指标的特异性、敏感性、阳性预测值和阴性预测值分别为：LAM-IgG 92.45%(49/53)、60.38%(32/53)、88.89%(32/36)和70.00%(49/70)，TB-DNA 96.23%(51/53)、71.70%(38/53)、95.00%(38/40)和77.27%(51/66)，ADA(＞33u/L) 84.91%(45/53)、83.02%(44/53)、84.62%(44/52)和83.33%(45/54)；诊断恶性胸水各指标的特异性、敏感性、阳性预测值和阴性预测值分别为：CEA 94.34%(50/53)、58.49%(31/53)、91.18%(31/34)和69.44%(50/72)，CEA-mRNA 92.45%(49/53)、81.13%(43/53)、91.49%(43/47)和83.05%(49/59)，ADA（<33u/L）83.02%(44/53)、84.91%(45/53)、83.33%(45/54)和84.62%(44/52)。结核组抗酸杆菌阳性10例(18.87%)、恶性组为0，抗酸杆菌指标诊断结核性胸水的敏感性远低于LAM-IgG、TB-DNA和ADA。
3 讨论 结核性胸水和恶性胸水临床常见，有时两者的鉴别很困难。有报道［1］，LAM- IgG、TB-DNA、ADA、CEA、CEA-mRNA等指标在诊断与鉴别诊断结核性与恶性胸水方面具有较高的应用价值。本实验结果显示，LAM- IgG、TB-DNA、ADA、CEA、CEA-mRNA在结核组和恶性组之间的差异均具有高度显著性(P＜0.01)，特异性、敏感性、阳性预测值和阴性预测值均较高，提示应用这些指标对诊断和鉴别诊断结核性与恶性胸水的价值较大。从本实验结果中发现，LAM- IgG和TB-DNA指标结核性胸水的敏感性远高于抗酸杆菌指标，提示LAM- IgGm和TB-DNA在诊断结核性胸水方面具有良好的应用价值；CEA- mRNA恶性胸水的敏感性明显高于CEA指标，提示CEA-mRNA指标在诊断恶性胸水方面应用价值高于常用的CEA指标。本实验结果还显示，ADA结果在结核性与恶性胸水中的差异具有高度显著性，检测ADA结果在结核性与恶性胸水的敏感性较高，但特异性较低。其主要原因在于ADA活性与免疫变化有关，凡能引起免疫功能发生变化的疾病都可能导致ADA活性发生改变［2］，而并非结核杆菌感染所特有。以ADA活性33u/L为界值，如果ADA结果＞33u/L，则结核性胸水的可能性大；如果ADA＜33u/L，则恶性胸水的可能性大，动态监测ADA对胸水的鉴别也有较大价值，如胸水生长快，ADA逐渐下降，则提示为恶性胸水。 LAM是分支杆菌属所特有的菌壁成分，具菌属特异性，除结核病外其他活动性分支杆菌病(如麻风病等)也可呈LAM-IgG阳性结果，此点临床应予以考虑［3］。但结核杆菌以外的其他分支杆菌所致的胸水征很少见，因此胸水标本检测LAM-IgG阳性结果基本提示结核杆菌感染。关于恶性胸水出现LAM-IgG阳性结果，可能与患者免疫功能低下而继发结核杆菌感染和(或)结核病复发有关，也可能与某种一过性的记忆免疫反应有关［4］。由于斑点免疫金渗滤试验方法的灵敏度已被限定，当胸水中IgG水平未达到试验灵敏度水平时，当机体未能产生足够的IgG抗体、免疫力低下，使用免疫抑制剂、抗体已经被降解等情况时，均可能出现LAM-IgG和TB-IgG试验阴性结果(此时是假阴性结果)，临床应根据具体情况进行相应分析和动态观察。PCR技术具有高度特异性和敏感性，是检测核酸片段、基因等最有效的手段之一，常用于微生物、基因类肿瘤标志物的检测。有报道［5］，PCR技术检测TB-DNA、CEA-mRNA等特异性和敏感性均较高，具有很高的应用价值。关于恶性胸水出现TB-DNA阳性结果，可能与炎症侵蚀旧结核灶，使TB-DNA释放、肿瘤合并结核杆菌感染等情况有关，也不排除实验污染［6］；关于结核性胸水出现CEA-mRNA有关，也不排除实验污染。此方面尚需进一步研究。CEA是一种肿瘤细胞合成的蛋白质，常应用于消化系统肿瘤的辅助诊断和疗效评估，在诊断恶性胸水方面也常应用［7］。关于结核性胸水中出现CEA阳性的情况，可能与结核病时某些细胞功能发生某种特殊变化而合成CEA增多等多种复杂因素有关，其机理尚不清楚［8］。 由于结核病和肿瘤时病理变化多样、复杂，其胸水的检测结果即与产生情况有关，也与检测技巧有关，因此不能以一两次检测结果定论，应综合动态监测结果和其他资料而判断，尤其动态监测非常必要。
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