胸腔积液、浮肿、贫血、黑便
发表时间：2010-03-05 浏览次数：574次
作者：李莹 卞建军 潘立民 【关键词】 胸腔积液 贫血 黑便 胃黏液腺癌
患者，男性，70岁。因反复双下肢浮肿8月余，加重10天伴头晕于2004年11月29日再次入院。2004年2月因胸闷、气促、发热伴双下肢浮肿首次入院，发热38～39℃，肺部CT示右肺炎，右侧胸腔中等量积液。曾做5次胸水检查:胸水呈桔红色～血性，浑浊，细胞数（2800～4800）×10 6 .L，分类以中性粒细胞和淋巴细胞为主，2次嗜酸细胞偏高，胸水蛋白31.3～41.9g.L，1次胸水LDH563U.L，胸水涂片2次见可疑癌细胞，2次见重度核异质细胞。血肿瘤标记物（AFP、CEA、CA153、CA50、PSA）均在正常范围，查ENA多肽谱异常:ANA（+）、抗ds-DNA（+），考虑风湿免疫病而转外院，外院予强的松30mg.日等治疗后胸水明显减少，体温正常，出院诊断为“未分化型结缔组织病（UCTD），肺癌不能排除”。患者发病8个月以来，经常出现双下肢浮肿，乏力明显，并有贫血、低蛋白血症。
查体:T36.8℃，R26次.min，BP120.75mmHg（1mmHg=0.13kPa）。神清，重度贫血貌，面部及四肢皮肤菲薄，两肺呼吸音稍粗，右下肺呼吸音减低，心界不大，HR70次.min，律齐，腹软，腹水征（-），两下肢中度凹陷性浮肿，查血Hb49～68g.L，TP50.6～54.4g.L，ALb31.5～34.8g.L，尿常规（-），肾功能正常。B超右侧胸腔积液（少量），肝胆脾无异常。
治疗经过:入院后继续以强的松25～30mg.日治疗为主，间断补充白蛋白及利尿剂，虽一直使用铁剂、VitB 12 、叶酸，但血Hb升高不明显，多次查大便潜血（++～+++），血CA50持续升高，最高为134U.ml，故消化道恶性肿瘤不能排除，由于患者拒绝胃镜检查，到2005年2月胃镜检查为进展期胃癌（胃窦部黏液腺癌），虽经多次输红细胞悬液及营养支持治疗，终因严重贫血及低蛋白血症、呼吸道感染、心功能不全致多脏器功能衰竭于2005年3月7日死亡。
2 死亡病例讨论 主治医师 汇报病史同上。 肾内科主任医师 患者临床特点如下:（1）老年男性，缓慢起病，以发热、双侧胸腔积液（右侧为主）为主要症状，抗感染治疗无效，5次胸水检查未能确诊;（2）查抗ENA多肽谱异常而考虑UCTD，经强的松治疗后体温正常，胸水明显减少， 各项免疫指标恢复正常;（3）再次入院后出现进行性贫血、低 蛋白血症，大便潜血持续阳性，血CA50持续高水平，最后胃镜确诊胃癌。根据患者以上临床特点来看，患者的结缔组织病是存在的，至于为何种结缔组织病，以及与胸腔积液的关系，与后来发现的胃癌的关系还有胸腔积液与胃癌的关系等问题还请有关专家进一步讨论。
呼吸科主任医师 患者首次就诊发现右侧胸腔积液，并做过5次胸水检查未能明确诊断。对一个胸腔积液患者，首先要鉴别积液性质为渗出液或漏出液，判断积液性质较为准确的方法是Light标准，即（1）胸液.血浆蛋白含量比值>0.5;（2）胸液LDH含量>200U.L;（3）胸液.血浆LDH比值>0.6，符合上述任何1项即可确定为渗出液。该患者胸水检查符合第1条指标即为渗出液。由于患者5次胸水检查有4次发现少量可疑癌细胞或重度核异质，则胸水良恶性鉴别在此患者就显的尤为重要。该患者在多次胸水细胞学检查不能明确的情况下，若结合胸水的肿瘤标记物系列（CEA、CA125、CA153、CK19片断等）的检查，可明显提高恶性胸水的诊断率，指导医师决定是否采用侵入性检查（胸膜活检）以明确诊断。该患者整个病程（历时13个月）到最后胃镜检查明确为胃腺癌，结合5次胸水检查，则胃癌早期胸膜转移的可能性较大，或同时合并一个不明确的结缔组织病（UCTD），强的松治疗后免疫指标正常，胸水明显减少也说明这一点。所以，对老年胸腔积液患者，尤其是常规检查高度怀疑为恶性胸水者，应积极寻找一些肿瘤的原发病灶（乳腺、淋巴瘤、卵巢、胃肠道等），同时尽可能做胸水肿瘤标记物检查，以期尽早明确诊断，争取治疗时机。
风湿免疫科主任医师 该患者首诊为胸腔积液，虽积极查找原因，但未能明确诊断，后查抗ENA多肽谱异常而转外院，外院查抗ss-DNA、抗ds-DNA、抗n-RNP（+），抗Sm（-），而考虑为UCTD;MCTD（混合性结缔组织病）为一种新的结缔组织病，其特征为临床上有类似系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化症、多发性肌炎和类风湿性关节炎相混合的某些临床表现，但又不能满足其中任何一种的诊断，且伴有高滴度的抗RNP-Ab，肾病变轻微，对皮质激素治疗有效.但目前对UCTD是否为一独立疾病，还颇有争论，有些患者早期仅有较少症状如关节痛、肢体肿胀等，尚不足以诊断为MCTD，可称为UCTD，此类患者应随访观察，以明确诊断。故对一些不明原因的浆膜炎伴发热、贫血、关节痛的患者，思路要开阔，不仅要想到常见的结核、肿瘤、炎症等病因，尤其是治疗效果不好时，要想到全身性结缔组织病的可能，尽早做相关检查，必要时可诊断性治疗（皮质激素）。
消化科主任医师 该患者病程可大概分为3个阶段:第一阶段是胸腔积液的病因诊断，第二阶段是免疫学检查考虑为UCTD且激素治疗有效，第三阶段是胃癌怀疑到确诊。患者首次住院时有轻度贫血，但无黑便，曾查血CEA、CA50均正常，5次胸穿有2次发现可疑癌细胞，因不能明确细胞学类型，也未进一步查找消化道肿瘤，后经皮质激素治疗，胸水明显减少。时隔7个月，到2004年11月以浮肿、贫血、纳差为主要症状，再次住院后虽经积极输血及支持治疗，病情仍未见好转，此时有以下几点不能用UCTD来解释:（1）按UCTD治疗10个月，免疫指标恢复正常后，贫血及低蛋白血症、双下肢浮肿没有明显好转;（2）血CA50持续高水平;（3）大便潜血持续阳性，由此应考虑消化道肿瘤或UCTD合并消化道肿瘤可能。鉴于患者久病体弱，一直未能胃镜检查，直到最终胃镜检查为进展期胃黏液腺癌（并有转移）。
因此推测，患者首次住院胸腔积液的病因及5次胸水检查发现的可疑癌细胞是由胃癌的胸腔转移所致。对于40岁以上患者（尤其是男性），近期出现不明原因的纳差、消化不良、黑便或大便潜血持续阳性，及难以纠正的贫血及低蛋白血症，应首先想到胃癌可能，尽早行纤维胃镜检查，以免失去治疗时机。
