大剂量尿激酶用于高血压脑出血微创清除术的临床观察

　　作者：刘明 作者单位：河南省水利第一工程局职工医院神经内科，河南 漯河 462000

　　【摘要】目的：探讨大剂量尿激酶在高血压脑出血微创清除术的临床应用价值。方法：对35例高血压脑出血患者行微创清除术,抽吸血肿置管引流,并注入大剂量尿激酶溶解,观察患者血肿清除、并发症及功能恢复情况。结果：35例患者均有不同程度的功能恢复,且并发症少见。结论：大剂量尿激酶用于微创清除术治疗高血压脑出血是一种创伤小、操作简单、清除血肿彻底、手术安全、快速的治疗手段。

　　【关键词】 高血压 脑出血 尿激酶 外科手术 最小侵入性

　　Evaluation of large dose of urokinase in the minimally invasive removal of hypertensive cerebral hemorrhage

　　LIU ming

　　(Department of Neurology, the Hospital for Staff of The First Water Project Bureau of Henan Province, Luohe 462000, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To evaluate large dose of urokinase in the minimally invasive removal of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods: Thirtyfive patients with hypertensive intracerebral hemorrhage were treated by minimally invasive operation, the hematoma was sucked and drained through installed tube, large dose of urokinase was infused to the site of hematoma for lysis. Effect of hematoma eradicating, complications and functional recovery were observed. Results: Functions of all patients were recovered on different levels, rarely ocurred complication. Conclusion: Large dose of urokinase used in minimally invasive removal of hypertensive cerebral hemorrhage is a minimally invasive, simple, safe, rapid and effective treatment.

　　[KEY WORDS] Hypertension; Cerebral hemorrhage; Urokinase; Surgical procedures, operative

　　高血压性脑出血为临床常见病，起病急、病情重、病死率高,传统的治疗方法有内科治疗和手术治疗，内科治疗由于其保守性，颅内血肿清除不力，致使颅内血肿长期存在，血肿的长期占位效应和机化造成神经损害，特别是大的血肿如大于60 mL的血肿，内科保守治疗，患者生存率接近于零。外科开颅手术，由于对神经的损伤大，对深部血肿及重要功能区的手术困难，患者死亡率及致残率仍很高。且操作复杂，基层医院难开展。微创清除术已经逐渐开始应用，且术中粉碎血肿，术后注入血肿液化剂引流未粉碎血肿是一种完善的方法[1]。采用微创清除术、尿激酶液化清除高血压脑出血所致的颅内血肿35例取得了较好的疗效，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　选择2003年3月～2007年11月我院住院患者35人，均经脑CT证实为脑出血，CT分型：基底节12例，脑叶出血11例，桥脑出血1例，小脑出血2例，丘脑5例，皮质下出血2例，硬膜下血肿2例。其中破入脑室者4例，中线结构移位者14例。均有高血压史，高血压史5～36年，平均17年。出血量T=∏/6×长轴×短轴×层面计算。男性21例，女性14例;年龄42～71岁，平均59.3岁;出血量15～62 mL，平均48 mL。手术时间：7 h以内者6例，8～24 h者21例，24 h以上者8例。

　　1.2 症状与体征

　　高血压患者入院时体温>38.5 ℃，血压>180 mmHg 22例，>150 mmHg 11例。一侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大2例，双侧瞳孔缩小2例，去大脑僵直1例。

　　1.3 治疗方法

　　根据CT所示血肿的大小、位置、形态等确定穿刺靶点，常规消毒铺巾，局麻，选择合适长度的YL1型颅内血肿粉碎穿刺针，根据血肿位置,选择适当的穿刺点,直接穿刺进入颅内，取出钻芯，插入圆钝头导向塑料针芯，导入血肿腔，此时穿刺针可牢固固定在颅骨上，拔出导向针侧孔接引流管，用5 mL注射器抽吸液态血肿，首次抽吸1/3～1/2,换下帽盖，置入粉碎器，并可反复用肝素、地塞米松、生理盐水配制液4 mL从侧管震荡冲洗，直至流出液为淡红色为止，冲洗后，用10万U尿激酶注入血肿腔，夹管留置2～4 h后开放引流，间隔6～8 h后，可重复上述操作，反复冲洗2～3次，术后每次由引流管注入尿激酶5万U夹闭2 h后开放引流，每日3次。直至血肿基本清除干净。根据CT复查情况及临床表现，术后24～72 h拔针，个别清除不满意者可反复快速尿激酶注入夹管保留冲洗引流，拔针时间延长至术后3～4 d，术后同时给予调整血压、抗感染及营养神经等治疗，如颅内压增高明显，临床使用小剂量的20%甘露醇[1，2]。

　　2 结果

　　2.1 疗效标准

　　根据1995年全国第4届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准》进行评分，从8个方面进行评分，最低0分，最高45分，其中轻型0～15分，中型16～30分，重型31～45分[1]。疗程结束后依据患者神经功能缺损积分值的减少(功能改善程度)及治疗后的生活能力状况(病残程度)分出: ①基本治愈:功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级;②显著进步:功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级;③进步:功能缺损评分减少18%～45%;④无变化:功能缺损评分减少或增加在17%以内;⑤恶化:功能缺损评分增加在18%以内;⑥死亡。

　　2.2 治疗结果

　　分别于术后30，90 d，进行随诊，结果： 术后2周内CT情况：1 d后血肿体积减少30%以上的27例，再出血 1例，3 d后死亡1例，肺部感染和肾功能损害;7 d后已经有29例血肿体积减小到30%，死亡1例，无再出血。7～21 d血肿基本消失，死亡3例，原因是颅内感染、肺部感染，多器官功能衰竭及肾功能衰竭。术后30 d死亡2例, 再出血0例，颅内感染1例，明显好转14例，好转7例;90 d死亡1例，再出血1例，颅内感染0例，明显好转17例，好转5例。

　　3 讨论

　　高血压性脑出血多发生于长期患有高血压动脉硬化的中老年患者，这些人常伴有心、肺、肝、肾等器官功能障碍，因此，不易耐受全麻开颅手术。近年来开展的小骨窗、锥颅碎吸、脑内窥镜等治疗亦未根本改善本病的预后，然而微创颅内血肿清除术的应用却为高血压脑出血患者找到了新的治疗方法。80年代CT广泛应用，锥颅碎吸、立体定向穿刺使用等，使创伤得到减轻，但这些方法由于碎吸范围、深浅不易掌握，操作复杂，疗效差等因素，未能广泛引用。颅内血肿微创清除术，定位简单，创伤轻微，手术时间短，应用物理流体力学原理及生化酶技术，使血肿能较彻底清除，适应范围广，有效率提高，是治疗颅内血肿新的途径[3]。据资料统计，常规开颅清除血肿手术病死率为28%～48%。内科保守治疗死亡率高达50%～70%，功能恢复率低。国内不少医院已证明，高血压脑出血穿刺治疗优于保守治疗。由于保守治疗脑出血仅预防再出血和脱水降颅压，而穿刺治疗脑出血有助于去除血肿，及时降颅压，解除血肿占位效应，抢救血肿周围半暗带缺血区，减轻脑水肿，预防脑疝形成，提高生存率，减轻致残率。许多研究证明，血肿常在发病后半小时内形成，通过自身凝血机制及血肿本身对血管压迫止血。由于血肿对周围组织占位挤压，血液成分对脑细胞的继发损害等使血肿周围脑组织水肿，变性、缺血、坏死造成脑细胞不可逆损伤，患者意识障碍加深，肢体瘫痪加重，患者即使未再出血，但发病后3 d内脑水肿达高峰，病情逐渐加重，可能死于脑疝形成或并发症。为了有效降低颅内压，减轻上述病理改变，避免病情恶化，尽早清除血肿是治疗的关键所在，但超早期手术6 h内再出血危险性大，这是因为部分出血未完全停止，血肿本身压迫作用被解除等[3]。所以认为,对超早期脑出血进行穿刺者一定要慎抽吸或不抽吸，直接下引流管引流，保持脑压不过高，动态观察，无活动性出血时再抽吸或用激酶液化引流效果更好，如果出血量大，病情凶险，易形成脑疝或已形成脑疝时立即进行穿刺引流，抽出部分血肿，缓解高颅压，纠正脑疝后缓慢引流。

　　微创颅内清除术的优点：手术简便、局麻下进行、不需开颅。手术时间短，对患者创伤轻，穿刺针直径仅3 mm，脑损伤轻微，手术操作简单，易掌握，能比较彻底清除血肿。不需要复杂设备及环境，易于基层医院开展，费用低，疗程短，患者恢复快，生活质量明显提高。为大面积普及开展对高血压性脑出血的治疗，开辟了一个新的途径。

　　手术适应证及禁忌证：微创颅内血肿清除术损伤轻微，手术条件要求不高，本组患者均在30 min～1 h清除血肿。其适应证较广。易俊等[4]认为幕上血肿>30 mL因其明显的临床症状和体征，或血肿量>30 mL但位于重要功能区，引起严重功能障碍，亦应采用微创技术进行治疗。小脑血肿>10 mL，并出现颅内压增高，小脑及脑干受压的症状、体征也是本项手术的适应证。本技术没有严格的禁忌证，除非患者处于濒死状态或者有严重的多脏器功能衰竭。

　　血肿液化剂尿激酶主要作用在血肿本身，作用机制为降解纤维蛋白原而溶解血肿。尿激酶为一种纤溶酶原激活物, 是一种丝氨酸蛋白酶，人肾小管产生，主要从尿液中提取，无抗原性，无致热原性，无毒副作用，也是外源性非特异性纤溶酶的直接激活剂,有较强的溶解血肿作用, 局部应用安全有效，如有出血可以局部应用能有效止血，而且尿激酶对破裂血管作用轻微，可清除抑制因子对纤溶酶的作用。但尿激酶的剂量使用上多为经验性的小剂量，(1～3万U之间)间隔一般为12 h。据报道，2003年有人做过尿激酶溶解体外离体血块的使用，结果显示，如果尿激酶<5万U，其溶解血块的效果很差[5，6]。所以我们总结近年来的经验，应用大剂量液化剂尿激酶(5万U，每8 小时1次)是一个新的尝试。我们应用了相对较大的剂量：8～10万U的尿激酶注入局部，结果没有影响全身的凝血机制，也没有造成再出血[7]。且再出血的发生率低(13.7%)。大剂量尿激酶在本疗法中安全可靠，起效快，疗效好。

　　治疗体会:①在液化冲洗过程中，有出血时要注意观察血压，有无过量抽吸，并复查颅脑CT，以确定穿刺针是否在血肿中心，并进一步排除血管淀粉样变性及动静脉畸形。②注入液化剂关闭引流管后，注意观察患者意识、血压、呼吸等情况，如有高颅压表现应及时开放引流。③对血肿较易抽吸或有再出血表现者可暂不注入液化剂。④由于本法不能肉眼下止血，不能一次彻底清除血肿和行充分的减压术，故应严格选择病例，对血肿很大或已出现脑疝的危重患者，开颅彻底清除血肿并行充分的减压术仍是最佳的治疗方法。

　　【参考文献】

　　1 罗毅男，朱晓波，鲁志成，等.CT定位尿激酶溶解法治疗高血压性脑出血[J].中风与神经精神疾病杂志，1998，5(4)：241242.

　　2 胡长林.高血压脑出血的微创清除治疗.见：颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社，2003.98129.

　　3 赵学群，祝向东，陶祥洛.尿激酶丹参联合治疗高血压脑出血的实验研究和临床应用[J].浙江大学学报(医学版),2001,30(5)：220221.

　　4 易俊，张清忠.高血压性脑出血微创清除术的临床应用[J].临床荟萃，2002，17(7)：434.

　　5 李创忠，王今才，李琛,等.尿激酶治疗颅内血肿对凝血机制的影响[J].临床军医杂志，2003，31(5)：2425.

　　6 李劲松，胡波，常义.脑室内注射尿激酶后再出血的原因探讨(附三例报告)[J].南京铁道医学院学报,1999,18(3)：206207.

　　7 郭毅,吴坚.高血压脑出血术后再出血31例的预防及治疗[J].南通医学院学报,2003，23(1)：8283.