体外循环在胸外科的应用进展

作者：张鲁英,姜冠华

作者单位：济南军区总医院心外科， 山东 济南 250031

  【关键词】  体外循环；气管肿瘤；晚期肺癌

　　自1965年Neniilewe［1］报道体外循环（CPB）在胸外科的应用以来，不少学者在这方面作了大量工作，相继有一些病例报告，使过去单纯胸外科无法切除的部分肺癌、食道癌和气管肿瘤的手术切除得以实现，扩大了手术范围。另外，CPB在胸外科的气管肿瘤切除、术中大出血、呼吸窒息等急救方面也发挥着重要作用。本文就近年来CPB在胸外科的应用进展介绍如下。

　　1CPB在气管肿瘤切除中的应用

　　大部分气管肿瘤患者能通过经口气管插管途径进行有效通气。但对气管肿瘤造成气管高度梗阻的患者，因其呼吸极度困难，不能平卧行气管插管或气管切开，或因气管梗阻严重，难以插入合适口径的气管导管，还可因气管内肿瘤存在，气管插管时有造成肿瘤脱落引起窒息的危险；多数患者因此不得不放弃外科手术治疗的机会。对这类气管肿瘤患者，建立CPB是达到麻醉、肿瘤切除、呼吸道重建的唯一选择。方法是行股动、静脉插管建立部分CPB，将静脉血引出体外，经氧合器进行气体交换后再灌入动脉内，迅速改善患者的呼吸困难，纠正缺氧和高碳酸状态，必要时还可行CPB全身降温，使机体代谢减慢，减少机体氧耗，使气管在短时间内堵塞不至发生危险，保证麻醉和手术的安全成功，挽救患者的生命［2-4］。

　　股动脉、股静脉插管CPB下气管肿瘤切除，方法简单，便于操作，损伤小，可快速建立CPB。主要优点有：①避免气管插管出现意外，为安全插管创造条件；②保证正常气体交换，避免窒息出现缺氧和二氧化碳潴留导致室颤或心搏骤停；③防止脑缺氧、脑水肿；④术中失血可回输。一般认为适应证为：①肿瘤阻塞气管管腔75%以上，病史中有过窒息者；②气管肿瘤侵及隆凸范围广泛，手术难度大者；③气管肿瘤侵犯纵隔大血管者。因CPB创伤较大，有一定并发症，有学者认为禁忌证如下：①瘤体较小，气管插管困难不大者；②不能耐受CPB者；③气管肿瘤有远处转移者［5］。目前尚未见CPB下气管肿瘤切除引起肿瘤血性播散的报道，远期效果较好。

　　股动、静脉插管CPB中应注意:①灌注流量和静脉引流量要适当；②CPB中不用降温，保持窦性心律,或应用亚低温（鼻咽温度33℃～３４℃），有利于肺保护，尽可能避免低温致心律失常；③各种监测如常规CPB，ACT在480s以上，防血栓形成；④根据病情、体重、手术时间选择氧合器，尽可能应用膜式氧合器。原则是减少预充液，避免过度稀释；并适当加入白蛋白等胶体液，提高胶体渗透压，以利术后心、肺功能恢复；⑤由于创伤大、出血多，要注意术中、术后渗血的预防和处理，积极应用抑肽酶和止血药物；⑥建立CPB后可作气管插管静吸复合麻醉，气管肿瘤切除后行单肺或双肺通气，尽量缩短CPB时间；⑦CPB中如静脉插管脱出，可改为心房引流［6,7］。

　　2CPB 在肺癌外科治疗中的应用

　　2.1CPB下晚期肺癌的切除

　　中央型肺癌发展到中晚期易侵及肺门周围心脏及大血管，多数侵及肺动脉、主动脉和腔静脉而无法切除，过去对这类病变均视为外科禁忌证。近年来，国内外的一些学者尝试将CPB用于肺癌的外科治疗，取得了非常好的治疗效果［8-10］。但将CPB用于侵犯心脏及大血管的肿瘤外科治疗报道很少，一方面是因为人们担心CPB引起的相关并发症［11］，如全身肝素化导致术中、术后的大出血；CPB对免疫系统的影响及术中插管、CPB导致肿瘤脱落等因素引起肿瘤转移、播散等。另一方面也有人认为既然肿瘤侵及大血管，已属晚期，预后不佳，手术切除意义不大。国内持后一种观点者更占多数。事实证明并非如此，Hooita等［12］报道1例侵及胸主动脉的肺癌行CPB下肺癌根治术，随访5年生存良好。Oyama等报道一组类似的手术也取得很好的效果，1年生存率达60％，2年生存率为23％。CPB致免疫抑制及CPB插管和转流导致肿瘤转移扩散也只是想象的概念，到目前为止，尚未见有这些并发症的报道［13］。

　CPB下根治肺癌具有以下优点：①CPB下施行手术，心脏和肺均无血流，对侵犯心脏大血管的晚期肺癌，可在无血条件下切除。还可避免常规方法易导致意外性大出血的不足；②术中无需换气，可将支气管任意开放，施行较复杂的气管、隆凸和支气管重建手术；③可避免手术钳阻断下的操作，减少剥离压迫肿瘤或应用手术器械而导致的肿瘤细胞血行性播散的机会；④提高手术成功率，减少并发症。适应证的选择：术前行胸部CT、强化CT检查及支气管镜检查，证实肺部肿瘤已侵及心脏及大血管，常规手术无法切除，且无其他手术禁忌证。手术切口：根据肿瘤侵犯的程度及位置来酌情选择。一般认为正中切口比较理想 ，易于建立CPB和肺切除，但如手术切除困难也可加用胸部横切口，以处理肺部重要血管和气管。CPB的建立及管理：CPB及肺癌根治术可造成术后肺功能不全，宜选用膜式氧合器，一般采用胸主动脉插管加右心房腔管，也可用股动脉插管加右心房腔管，便于处理主动脉病变。也可用股动脉一股静脉插管。CPB中流量2.2～2.4L/(min·m2),维持平均动脉压50～90 mm Hg。常规监测中心静脉压、鼻咽温度、尿量和性状、血气分析、混合静脉血氧饱和度及血浆离子等。常见并发症有：出血、急性肺功能衰竭、急性肾功能衰竭、低心输出量综合征等，应及早发现，及时治疗［14］。

　　2.2肺隔离灌注术治疗

　　肺癌肺隔离灌注术是利用CPB技术建立与CPB隔离的体外肺循环。在肺动脉、肺静脉内分别插入导管，由肺动脉灌注大剂量化疗药物，再从肺静脉流入CPB机，进行反复循环45 min～60 min，使高浓度药物流经肺肿瘤局部并同时给予高温治疗，达到最大限度杀灭肿瘤细胞的目的［15］。另外，实验证明高温可使化疗药物的作用增强3～10倍，并使肿瘤细胞膜的通透性增强，促进化疗药物进入肿瘤细胞，两者协同可抑制肿瘤细胞的自身修复功能。由于患者肺循环被完全隔离，化疗药物不进入健侧肺循环与体循环，可显著减轻甚至避免大剂量化疗药物所致的全身副作用；也有报道同时应用缺血预适应，可减轻肺灌注与高温对肺组织的损伤［16］。

　　肺隔离灌注术治疗肺癌的适应证：①肺转移性肿瘤单侧肺内病变，且患者不能耐受肺叶或全肺手术切除者；②原发性肺癌不能适应全肺或肺叶切除者；③Ⅲb期-Ⅳ期肺癌患者。

　　肺循环灌注：王晨光等［17］报道采用2.5∶1枸橼酸盐液保养液保养血（ACD血）林格液作灌注，每100 ml加入肝素4～5 mg，灌注液中加入环磷酰胺1000 mg，阿霉素20 mg，长春新碱2 mg，丝裂霉素10 mg,5-氟尿嘧啶1500 mg，顺铂100 mg。应用氧合器，同时双肺正常通气。灌注流量（200±50）ml/min，肺灌注压力维持在15～30 mm Hg。CPB中使正常肺组织达（42±1）℃，恒温持续CPB 45 min～60 min。持续药物灌注后，弃去灌注液，用贺斯及自体血冲洗患侧肺；还可根据病情在循环灌注期间作肺癌肿块局部切除。一般认为禁忌证为；对侧肺已有转移者；远处转移者；严重心肺功能不全不能耐受开胸手术者。

　　隔离灌注术过程中具体操作时尚需注意：①心包外动、静脉插管时，不宜将血管外膜的周围组织剥离得过于干净，以免插管撕裂血管壁，导致修补困难；②单肺灌注流量少，因此应用小预充量氧合器；③术前、术中、术后均应注意保护肺功能；④注意术中、术后心功能情况，妥善处理；⑤因支气管动脉无法阻断，部分体循环血液可进入肺静脉，有可能导致体循环血容量的不足。因此，需加强中心静脉压及动脉压的检测。

　　3其他

　　CPB还可用于食道癌侵及降主动脉的患者；肺动脉多发栓塞的取栓术；肺动脉血栓内膜剥脱术；肺移植手术；急性呼吸窘迫综合征；救治肺切除术中大出血等。

　　4小结

　　实践证明，CPB不仅在胸外科肿瘤治疗中发挥着重要作用，也同样适用于侵及心脏及大血管的肝癌、肾癌、肾上腺肿瘤及巨大脑血管肿瘤手术等。CPB的应用，为外科扩大根治性切除肿瘤提供了一条新的途径。但由于CPB用于肿瘤的外科治疗，是为了手术安全及尽量达到肿瘤根治性切除，而不是无限地扩大手术适应证。我们认为应严格控制适应证，并加强围术期综合处理，才能取得更好的治疗效果。

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