严重胸部创伤救治体会
发表时间：2010-01-19 浏览次数：532次
作者：包福祥 作者单位： 201300 上海，上海市南汇区中心医院急诊科
【关键词】 胸部创伤
胸部创伤在临床较多见，严重胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）和创伤性失血性休克（hemorrhagic traumatic shock，HTS）时病情危重、救治难度大、死亡率高。我院2003年5月～2006年5月共救治重症胸部创伤患者16例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 16例患者中，男11例，女5例；年龄18～76岁。致伤原因：交通伤8例，坠落伤5例，挤压伤2例，锐器伤1例。
1.2 伤情 肋骨骨折13例，其中双侧肋骨骨折7例，形成连枷胸2例；肺挫裂伤9例；血气胸11例，其中张力性血气胸5例，开放性血气胸2例，双侧血气胸3例，心包填塞1例。
1.3 合并伤 腹腔实质脏器破裂5例，腹腔空腔脏器破裂2例，胸、腰椎及骨盆、四肢骨折6例，颅脑损伤7例。
1.4 主要的并发症 ARDS 7例次，HTS 8例次，多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）1例。
1.5 诊断标准 胸部创伤的诊断依照创伤评分AIS-85标准［1］，3分（重度）10例，4分（危重）4例，5分（极危重）2例。ARDS诊断符合中华医学会呼吸病学会于2000年制订的ARDS诊断标准［2］。MODS诊断参照全国危重病急救医学学术会议1995年提出的标准［3］。
1.6 救治方法 解除呼吸道阻塞，维持和改善呼吸功能，彻底清除呼吸道血液、分泌物和异物，开通气道（包括气管插管、气管切开），使用机械通气7例，根据血气分析、TV、R、SpO2、PCO2，设定呼气末正压给氧（PEEP），其中呼气末正压通气5例；充分止痛，有效吸痰，减少渗出，控制肺水肿，预防心衰；休克病补充血容量以逆转休克，监测中心静脉压、肝肾功能作为休克复苏的指导，限制晶体液入量，补充胶体液；早期使用大剂量激素、血管活性药物、抗生素等综合救治措施。本组中胸腔闭式引流8例，开胸手术2例。积极处理合并伤，行开腹手术7例，开颅手术2例，四肢骨折给予切开内固定或石膏外固定。
1.7 结果 本组治愈12例，死亡4例。死亡原因：ARDS 2例，ARDS合并HTS 1例，MODS 1例。
2 讨论
重症胸部创伤是指创伤后胸部及其重要脏器受到严重损伤，导致呼吸、循环功能障碍，如不及时有效地进行处理，可造成严重的后果。因此，尽早诊断胸部创伤的严重程度、及时采取相应有效的治疗措施是抢救成功的关键。在重症胸部创伤的治疗中，ARDS的防治和HTS的复苏是急诊抢救的重要问题。
2.1 ARDS的防治 胸部创伤后胸廓的完整性遭到破坏，浮动胸壁、血气胸破坏了胸内的负压平衡，浮动胸壁下常合并严重的肺挫裂伤，使得胸部创伤比其他部位损伤更容易发生ARDS。创伤性肺挫裂伤的病理变化早期为肺出血、肺淤血，继之为肺泡、肺间质水肿，肺循环压力增高而血流量减少，使低氧血症进行性加重。胸部创伤的诊断除临床表现外主要依据X线平片及CT检查，特别是CT敏感性高，可明确病变部位、性质、范围和程度，力争早期诊断、早期治疗，减少肺挫裂伤状态下ARDS的发生。机体在严重创伤时产生许多细胞因子和炎症介质，引起广泛的炎症反应，这一反应引起的后果包括：（1）形成微血栓机械阻塞肺毛细血管；（2）损伤肺微血管内皮和肺泡上皮；（3）远端小气道和肺小动、静脉痉挛，形成肺动脉高压。肺是唯一接受全身回流血液的器官，首当其冲地受到循环炎症细胞及炎性介质的损伤。在胸部创伤时，肺更容易成为首先受害的靶器官。本组发生ARDS的7例患者与胸部创伤的严重程度（即AIS评分）呈正相关，胸外伤并发ARDS的病死率极高，有报道称可达50%～76%［3］。由于ARDS多发生在创伤后24 h内，必须提高警惕、严密观察。ARDS一经诊断，除积极治疗原发伤外，对低氧血症必须迅速纠正。此时可通过面罩以6～10 L/min的高流速（氧的体积分数为40%）给氧，如果患者动脉氧分压（PaO2）仍低于50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）则应尽早应用机械通气。本组所发生的7例ARDS均采用同步间歇指令通气（synchroized intermittent mandatory ventilation,SIMV）+PEEP治疗，通气时间1～14天，平均（8.0±4.9）天。
2.2 休克的治疗 重症胸部创伤合并休克的发生率较高，传统的观点和临床措施是液体复苏应该早期足量，甚至认为补液量要超过失血量的2～3倍才算足量，休克时间越长、越严重，需要补充电解质液的量就越多。但人们观察到早期大量快速输入晶体液后有时并未获得理想效果。在本组患者的治疗中我们兼顾抗休克、维持有效的循环血量及抗肺水肿、预防ARDS两个方面。我们认为应根据血压、平均动脉压、脉搏、意识、尿量及血红蛋白和血细胞比容变化判断血容量的丢失程度。根据1 h内输入液体500 ml后中心静脉压（central venous pressure，CVP）的变化判定补液速度和补液量，如CVP上升>5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、血压不回升、心率不减慢，提示心肺功能不佳，肺挫伤较重，应限制输液；如CVP轻度上升或不上升，血压回升，心率减慢，提示心肺功能良好，肺挫伤较轻，可继续输液。监测的重点应是维持重要脏器的临界灌注压，而不必刻意追求“正常的血压”［4］。对重症胸部创伤的患者，尤其是伴有出血者，我们主张控制补液，不主张早期快速地给予大量液体，避免其有害作用，而且给予适量的晶、胶体溶液维持机体的基本需求，维持一定的组织灌注压，从而减轻肺水肿，降低ARDS的发生率。
［参考文献］
1 何鹏.重症胸部创伤救治.北京：人民军医出版社，2002，11-12.
2 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准（草案）.中华结核和呼吸杂志，2000，23：203.
3 Scuhyfa MR，Terrg PC，Elliot CG，et al.The adult respiratory distress syndrome:a report of survival and modifying factors.Chest，1992，101:1074-1079.
4 江学成.失血性休克复苏的争议――充分-限制性液体复苏与复温-低温复苏.中国危重病急救医学，2001，13：327-329.
