96例严重胸腹部血管损伤的早期救治分析

作者：黄显凯，张连阳，姚元章，王 韬    作者单位：(第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，重庆 400042)

【摘要】  目的 探讨严重胸腹部血管损伤的早期诊治方法。方法 2000年1月～2008年10月收治严重胸腹部血管损伤96例,其中26例到达急救部时表现明显失血性休克，经胸或腹腔穿刺抽出较多不凝血，立即送手术室紧急手术确诊;45例经64排螺旋CT 及血管造影(CTA)检查确诊;25例经数字减影血管造影检查确诊。58例行手术治疗，其中45例行血管损伤缝合修补，手术前12例行血管造影后球囊血管阻断;13例行人造血管吻合，其中3例因伤情太重而行损害控制，即严重破损血管临时插管分流，患者术后在ICU复苏待全身情况改善后于术后48小时内再行血管吻合手术。38例(盆腔腹膜后血管损伤34例，其他4例)行动脉栓塞治疗。结果 85例救治成功，救治成功率85.5%。发生严重并发症38例，其中脓毒症6例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)9例，多器官功能障碍综合征(MODS)23例。11例死亡，其中9例于伤后12小时内死亡，主要原因为多脏器严重损伤及失血性休克;2例于创伤后8天及16天死亡，主要原因为脓毒症及MODS。结论 胸腹部血管损伤后应快速完成检查及诊断，紧急手术行血管修复或吻合，部分腹部血管损伤及盆骨折引起的腹膜后血管损伤可用动脉栓塞治疗。

【关键词】  创伤;血管损伤;手术;血管造影;动脉栓塞

Analysis of early remedy for 96 cases of severe thoracicand abdominal vascular injuries

　　HUANG Xiankai,ZHANG Lianyang,YAO Yuanzhang,et al.

　　(Trauma Center,Institute of Surgery Research,Daping Hospital，Third Military Medical University,

　　Chongqing 400042,China)

　　Abstract： Objective To explore methods of early diagnosis and treatment for severe thoracic and abdominal vascular injuries.Methods Ninetysix patients with severe thoracic and abdominal vascular injuries were diagnosed and treated from Jan.2000 to Oct.2008.Twentysix cases of hemorrhagic shock admitted to emergency department were operated immediately and diagnosed,because no clotting blood was drawn out through thoracocentesis or peritoneocentesis;45 cases were diagnosed by spiral CT and angiography(CTA);25 cases were diagnosed by digital substraction angiography.Fiftyeight patients were taken operation: blood vessel suture and repair in 45 cases;angiography and blocking blood vessels by sacculus proprius in 12 cases before operation;artificial blood vessel anastomosis in 13 cases,of whom,3 cases received damage control because of severe injury,the process of which was to shunt by intubation for blood vessel injury,then take resuscitation for improving general condition,and vascular anastomosis within 48 hours;arterial embolization in 38 cases.Results Eightyfive cases were cured ,with cure rate of 85.5%.Thirtyeight cases developed complications including 6 sepsis,9 ARDS,and 23 MODS.Eleven cases died，of them 9 cases died within 12 hours after injury maily because of severe multiple organs damage.Two cases died respectively at 8 and 16 days after injury,whose main death cause was sepsis and MODS.Conclusion Thoracic and abdominal vascular injuries should undertake examination and diagnosis at once,then take emergent operation with blood vessel repair or anastomosis.Some abdominal and retroperitoneal vascular injuries may be treated with arterial embolization.

　　Key words:trauma;vascular injury;operation;angiography;arterial embolization

　　胸腹部血管损伤出血迅猛，可很快危及患者生命，因此救治工作需要争分夺秒，快速准确控制出血。但胸腹部血管部位较深在，早期定位诊断及治疗较困难，是严重创伤救治的难点和重点。我们2000年1月～2008年10月共手术及血管栓塞治疗严重胸腹部血管损伤96例，现报道如下，并结合诊治的有关问题进行讨论。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组男性62例，女性34例;年龄12～68岁，平均35.9岁。胸腹部单部位伤29例，AIS评分3～5分。多发伤67例，ISS评分26～47分，平均33.2分。致伤原因：坠落伤32例，道路交通伤44例，刀刺伤7例,工矿事故伤13例。血管损伤部位：胸部16例，其中锁骨下动脉13例，锁骨下静脉3例;腹部80例，其中腹主动脉6例，肠系膜上动脉14例，肠系膜上静脉4例，肝动脉3例，门静脉4例，下腔静脉6例，髂动脉9例，骨盆骨折引起的盆腔腹膜后血管损伤34例。

　　2 院前及院内早期急救

　　院前时间16～48分钟，平均36.4分钟。快速完成一般急救措施，尽量缩短术前准备时间，急诊手术者入院至手术时间5～35分钟，平均16分钟。按照限制性液体复苏的原则输入晶体液及胶体液，维持收缩血压80～90mmHg。

　　3 早期检查及诊断

　　快速了解受伤史及查体，对胸、腹部损伤情况作出初步评估，所有患者均常规行胸、腹腔穿刺。胸腔穿刺阳性15例，腹腔穿刺阳性47例。26例到达急救部时表现明显失血性休克，收缩血压<60mmHg,经胸或腹腔穿刺抽出较多不凝血，初步诊断为胸、腹部血管损伤，立即送手术室紧急手术，边输液输血抗休克边剖胸或剖腹探查确定损伤血管及止血，其中19例阻断腹主动脉后，打开后腹膜探查确诊;45例经64排螺旋CT 及血管造影(CTA)检查确诊;25例经数字减影血管造影检查确诊。

　　4 治疗

　　58例行手术治疗，其中45例行血管损伤缝合修补，手术前12例行血管造影后球囊血管阻断;13例行人造血管吻合，其中3例因伤情太重而行损害控制，即严重破损血管临时插管分流，患者术后在ICU复苏待全身情况改善后于术后48小时内再手术行血管吻合。38例(盆腔腹膜后血管损伤34例，其他4例)行动脉栓塞治疗。

       结 果

　　85例救治成功，救治成功率85.5%。发生严重并发症38例，其中脓毒症6例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)9例，多器官功能障碍综合征(MODS)23例。11例死亡，其中9例于伤后12小时内死亡，主要原因为多脏器严重损伤及失血性休克;2例于伤后8天及16天死亡，主要原因为脓毒症及MODS。死亡病例中紧急手术8例，损害控制性手术2例，非紧急手术1例。

　　讨 论

　　1 早期检查及诊断

　　胸腹部血管损伤因出血量大而迅速，救治过程需争分夺秒，因此，及早明确诊断对及时采用合理的治疗方式具有非常重要的作用。胸腹腔穿剌简便易行，阳性率高，对胸腹腔出血具有非常重要的诊断性意义，因此对怀疑胸腹腔出血的患者应作为常规检查方法。但胸腹腔穿剌对腹膜后血管损伤没有诊断意义，相反在腹膜后出血量大时腹穿抽出不凝血易误诊为腹腔出血。血流动力学稳定的患者在了解病史体检的基础上可进行必要的辅助检查，以确定血管损伤的部位和损伤程度，为手术治疗提供明确依据。B 超检查对确定胸腹腔积血诊断意义较大，但对血管损伤定位诊断较差。多排螺旋CT血管增强扫描(CTA)检查可清晰地显示胸腹部等血管损伤情况，三维重建可显示血管形态，达到接近数字减影血管造影的诊断效果，因此，此检查是胸腹部血管损伤非常重要的诊断手段。螺旋CT检查花费时间仅需数分钟，对怀疑胸腹部血管损伤的患者且病情不是特别紧急的情况下均应接受此检查[1，2]，我们近年来采用螺旋CT检查显著提高了胸腹部血管损伤的诊断水平。需要强调的是，对血流动力学不稳定的患者提示出血量大，需快速完成诊断和术前准备，如胸腹腔穿剌抽出不凝血则立即开胸或开腹手术探查，控制出血性损伤，而不必做任何影像学检查，以免因进行辅助检查而延误抢救。对高能量损伤如高速状态下的车祸伤、高处坠落伤等可能造成头、胸、腹等多部位损害，CT 检查时应作头、胸、腹部全面扫描，以便在诊断胸腹部血管损伤的同时对其他部位伤作出全面诊断。

　　2 容量复苏

　　近年的研究表明,对于非控制出血休克患者大量快速液体复苏可增加血液丢失,引起稀释性凝血功能障碍和组织氧供减少所致代谢性酸中毒。动物实验及临床研究结果表明,限制性(低压)复苏对非控制性出血休克效果优于正压复苏。实验表明，慢速输入组比快速输入组明显地降低了死亡率和再出血量。缓慢的复苏方法，能够提高血流动力学指标，达到满意的组织灌注，从而避免快速补液复苏的不良后果。

　　胸腹部血管损伤大量失血在出血未能及时控制的情况下，如果输注大量晶体液而血液未得到有效补充，血液呈稀释状态，凝血因子严重不足，导致血液不能自凝，此时仅采用手术控制出血只能止住血管破损引起的活动性出血，而创面广泛渗血将继续严重威胁患者的生命。因此，伤后早期在快速手术控制出血的基础上，应及时补充浓缩红细胞、血浆及凝血因子，使患者各项凝血指标尽快得到恢复，凝血机能障碍迅速得到改善，防止凝血机能障碍继续发展及DIC发生。血小板计数< 50×109/L,可考虑输注。新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子，大量失血输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆。冷沉淀含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纤维蛋白原等,对大量输血后并发凝血异常的患者及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量,缩短凝血时间、纠正凝血异常。

　　3 手术方式选择

　　严重胸腹部血管损伤因出血迅猛，多数情况下需要紧急手术治疗，胸腹血管损伤可行修补，胸壁血管损伤可缝扎止血。锁骨下动脉损伤可先用球囊阻断损伤近心端血管有效控制出血，然后行血管修补或人造血管移植修复。腹膜后血管损伤可先阻断腹主动脉然后打开后腹膜，探查明确损伤血管并修补或人造血管移植修复。骨盆骨折引起的盆腔腹膜后血管损伤不能打开后腹膜，因为一旦打开后无法控制出血，可引起致命性的后果。可选择腹膜后压迫暂时控制出血，骨盆不稳定者应行外固定架固定，然后行数字减影血管造影及选择性动脉栓塞。值得注意的是多发伤患者应优先解决血管损伤，然后再解决其他部位伤。失血性休克往往导致代谢性酸中毒，伴有凝血功能障碍及低体温，胸腹部大血管损伤的患者80%死于合并的凝血障碍、低体温和代谢性酸中毒。因此，对伤情特别重，全身情况极差的患者应果断采用损害控制技术，以降低继发性损害，提高救治成功率[3]。一方面先处理血管损伤控制出血，不危及生命的损伤暂不手术;另一方面复杂的血管重建技术如血管端端吻合、血管移植花费时间较多，应尽可能避免，可采用简单且安全有效措施如破口修补、结扎、血管暂时性腔内插管分流[4]。简化手术后回ICU治疗，待全身情况改善后再行确定性手术处理。

　　4 数字减影血管造影及血管腔内治疗

　　数字减影血管造影是血管损伤诊断最准确可靠的方法，在确定诊断的基础上，部分患者可行选择性动脉栓塞而达到控制出血。当高度怀疑或CT检查发现胸腹部血管损伤，患者血压及生命体征较稳定时，可选择血管造影进一步确定血管损伤部位及程度，为治疗提供依据。在确定诊断的基础上，部分患者可应用钢圈、明胶海绵等材料进行选择性血管栓塞，如脾动脉、肝总动脉、腰动脉、肠系膜下动脉、骶中动脉、髂内动脉等。但此方法不能用于栓塞重要的血管及分支。另一种情况是术中确定腹膜后特别是骨盆骨折引起的腹膜后血管损伤术中腹膜外压迫后进一步行血管造影检查明确损伤血管，并行栓塞治疗达到止血[5]，选择性动脉栓塞治疗现已成为盆腔腹膜后血管损伤的标准治疗方法[6]。对较大的血管损伤外膜未破损，形成假性动脉瘤或者夹层动脉瘤者可用附膜支架行血管破损部位隔离治疗[7]。

【参考文献】  　[1]Eastman AL,Chason DP,Perez CL,et al.Computed tomographic angiography for the diagnosis of blunt cervical vascular injury: is it ready for primetime[J].J Trauma，2006,60(5):925-929.

　　[2]Ball CG，Nicol AJ，Beningfield SJ，et al.Emergency room arteriography: an updated digital technology[J].Scand J Surg,2007,96(1):67-71.

　　[3]Huang XK,Zhu YJ,Zhang LY.Damage control surgery for severe thoracic and abdominal injuries[J].Chin J Traumatol,2007,10(5):279-283.

　　[4]Rasmussen TE，Clouse WD，Jenkins DH，et al.The use of temporary vascular shunts as a damage control adjunct in the management of wartime vascular injury[J].J Trauma,2006,61(1):8-12.

　　[5]White R,Krajcer Z,Johnson M,et al.Results of a multicenter trial for the treatment of traumatic vascular injury with a covered stent[J].J Trauma,2006,60(6):1189-1196.

　　[6]张奉琪，潘进社，张英泽，等.骨盆骨折血管损伤的解剖学基础[J].中国临床解剖学杂志，2004，22(2):116-119.

　　[7]郭大乔,符伟国,蒋俊豪,等.血管损伤的腔内治疗体会[J].外科理论与实践,2007，12(1)：42-44.