心脏瓣膜病合并尿毒症的手术治疗

作者:郑霄,张赤铭,崔勤,苏洁

作者单位：第四军医大学西京医院心脏外科中心， 陕西 西安 710032

      【摘要】  对20例同时存在心脏瓣膜和冠状动脉联合病变的老年患者施行同期心脏瓣膜置换术和冠状动脉旁路移植术。提出加强术后监护，细致周密的治疗、观察及护理，是提高术后患者生存率、恢复健康的重要保证。

【关键词】  老年人； 心脏瓣膜置换术； 冠状动脉旁路移植术； 监护

    老年心脏患者常因年龄大、病程长、病情重、心功能差，且合并其它疾病致术后并发症及病死率较高，属高危人群。如同时存在心脏瓣膜和冠状动脉联合病变，心脏瓣膜和冠状动脉同期手术是其治疗的最有效方法，但手术难度大、操作复杂、体外循环及主动脉阻断时间长，致使病死率明显增加[1]。我院2000年1月至2004年6月，为20例老年患者同期实施心脏瓣膜置换术和冠状动脉旁路移植术（CABG），经过细致周密的治疗、护理，取得良好效果，现报告如下。

    1  临床资料

　　20例均为60岁以上患者，男15例、女5例。均同期实行CABG和心脏瓣膜置换术。心功能Ⅲ级16例，伴高血压3例，伴糖尿病1例。均行冠状动脉旁路移植1～3支，其中二尖瓣置换13例，主动脉瓣置换5例，二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换2例。体外循环转流时间81～245 min。结果患者出现低心排综合征3例，心律失常5例，肾功能不全3例（应用血液透析2例），肺不张1例，急性呼吸衰竭1例，脑梗死1例。18例痊愈出院，2例因多脏器功能衰竭死亡。

    2  术后监护

    2.1  预防低心排综合征及心律紊乱，维持心功能稳定患者有较长时间心脏病史，长期处于失代偿状态，且合并冠状动脉病变，心肌长期缺血，致使心功能极差，术后极易发生心功能不全甚至低心排、心律紊乱等并发症。本组出现低心排3例，1例应用IABP，其中2例经积极治疗后痊愈出院，1例并发肾衰竭，抢救无效死亡。

    2.1.1  病情监测：①严密监测心率、心律、BP、CVP、SpO2、尿量、末梢循环等，及时做好记录，维持其在正常范围内。②应用SwanGanz导管监测CO、CI、PAP、PCWP等，1次/4 h或持续监测，维持CI 2.5～4.0 L/（m2·min），预防低心排综合征。③每日常规做两次全导联心电图，观察心肌供血是否改善及有无心律失常发生；注意有无引起心律紊乱的诱因，如缺氧、低钾、高钾、洋地黄中毒等；多通路输液时注意输液速度及量。本组均应用微量泵、输液泵控制输液滴速，防止了肺水肿的发生。

    2.1.2  密切观察心率、心律的变化：心率过快可增加心肌耗氧，同时心脏舒张期缩短，影响冠状动脉的血液灌注；室性心律直接影响心排出量，可导致心输出量下降。本组2例出现房颤，给予静脉注射毛花甙丙，微量泵推注艾司洛尔，控制心率在80～100次/min。术后早期均常规预防性应用利多卡因2～3 d，除3例有偶发室性早搏外，其他未出现室性心律失常。

    2.1.3  控制血压：老年患者多有血管硬化，伴有不同程度的高血压，手术后因手术创伤、伤口疼痛，常易引起BP波动。术后高血压可使外周阻力增高，增加心脏做功和心肌耗氧量，伴之ST段改变或室性早搏，增加脑血管意外的危险，故术后维持BP稳定十分重要。①术中及术后维持血容量稳定情况下早期应用血管扩张药物，如硝普钠、硝酸甘油、前列腺素E，用微量泵准确从中心静脉输入。②严密观察BP，根据BP调整血管扩张药的用量，维持BP在90～100/60～70 mmHg，防止高血压引起冠脉吻合口出血，而导致手术失败。③减少引起高血压的因素，给予充分止痛、镇静、利尿等治疗。④血容量充足，BP仍低时，应尽早选择血管活性药物，用微量泵从中心静脉输入，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、间羟胺等药物。⑤必要时应尽早应用IABP，以改善左心室功能与冠状动脉血供，本组1例应用IABP 4 d后恢复良好。

 2.2  做好呼吸功能训练指导，加强呼吸管理，预防肺部并发症 老年患者常伴有肺功能障碍，呼吸肌萎缩、肺顺应性减低、呼吸道保护能力降低、肺通气量下降、咳嗽排痰运动减弱，易致低氧血症、肺不张、肺部感染等并发症。本组1例出现右下肺不张，经呼吸道管理后痊愈出院；1例出现急性呼吸衰竭，脱离呼吸机困难，终因多脏器衰竭抢救无效死亡。

    2.2.1  应用呼吸机护理：本组患者术后应用呼吸机时间较一般患者长，以保证正常的气体交换、减轻心脏负担。痊愈患者中2例延长呼吸机使用时间>3 d，最长9 d，采用低频率、大潮气量通气，对慢性阻塞性肺部病变者，采用间断正压呼吸。护理中注意①充分温化、湿化呼吸道。②定时吸痰，吸痰时注入生理盐水1～2 ml湿化呼吸道，必要时加入庆大霉素、α糜蛋白酶、沐舒坦等药物。③每次吸痰前后用呼吸气囊膨肺给氧，每次吸痰时间<15 s。④吸痰时严格无菌操作。⑤定时翻身、拍背。⑥观察痰液的量及性状，必要时做痰培养。⑦严密监测呼吸频率、SpO2、血气等项指标；勤听呼吸音；保持胸腔引流管通畅，预防胸腔积液；术后3 d每天行胸部X线摄片观察肺部情况。待循环、自主呼吸平稳时，逐步撤离呼吸机。

    2.2.2  呼吸功能训练指导：①指导患者做深呼吸运动、吹气球或用呼吸训练器及呼吸治疗仪治疗。②坐起拍背，鼓励患者深吸气咳痰，必要时应用镇痛药物，以减轻活动及咳痰引起的伤口疼痛。③尽早拔除胸部引流管，指导患者床上四肢活动，帮助其尽早下床活动，活动时应因人而异、循序渐进，且严密观察呼吸情况。

    2.3  预防脑血管及精神意外由于老年人动脉硬化、瓣膜病变并发血栓形成，易出现脑血管意外，且手术中麻醉、体外循环、瓣膜置换需抗凝治疗；脑缺氧、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒或低心排引起的脑供血不足均可引起患者意识不清[2]。术后应密切观察患者神志、瞳孔、四肢活动度、桡动脉及足背动脉搏动；观察BP、HcT变化；胸腔引流量及颜色、胸部及取大隐静脉伤口有无渗血等情况，注意准确给予抗凝药物，预防脑出血、脑梗死等脑部并发症的发生。本组2例术后出现躁动、不配合治疗及护理等精神症状，给予口服或肌内注射氟哌啶醇后精神症状好转；1例出现脑梗死，神志处于嗜睡状态，经积极治疗及监护，患者好转出院。

    2.4  监测肾功能术后肾功能减低可增加手术病死率，术前肾功能不全、高龄、体外循环时间过长、主动脉阻断时间过久、同期冠状动脉和瓣膜手术，以及围术期心功能不全是引起术后肾功能不全的危险因素[3]。术后每小时记录尿量，使其达1 ml/（kg·h）以上，当出现少尿，应用呋塞米及利尿合剂效果差时，尽早应用血液透析，本组2例应用血液透析治疗，1例康复，1例死于多脏器衰竭。

    2.5  维持电解质平衡由于体外循环及强心、利尿的影响，本组11例出现低钾血症，采用快速补钾治疗，效果满意。①老年人易并发糖尿病，本组1例术前即并发糖尿病，故术后常规监测血糖，并及时调整胰岛素用量，此例并发糖尿病患者应用微量泵输入胰岛素控制血糖在正常范围内。②由于心脏术后心肌兴奋性对血钾变化很敏感，可能是心脏停跳的原因之一。定时监测电解质，并及时补充钾、镁，一般控制血钾4～5 mmol/L，血镁1.8～2.2 mg/dL，尿量1～2 ml/（kg·h），预防低钾血症和高钾血症引起的并发症。

    2.6  加强心理护理，做好健康宣教老年人因生理功能减退，疾病的困扰，听力、语言表达能力均下降，护患沟通障碍，且对手术治疗思想负担较重，多数患者感到孤独、恐惧，有焦虑情绪，加之ICU陌生的设备和环境，增加患者的恐惧心理。因此，患者麻醉清醒后，即向其解释使用呼吸机的必要性，告之医护人员随时守护在床旁，并鼓励配合治疗；与患者书写或示意交流，了解其心理负担及要求，满足其需要，增强患者对医护人员的信赖感，解除顾虑及恐惧心理；酌情请家属探望患者，使其充分体会到亲人的关爱，减轻孤独感，发挥其主观能动性，以利早日康复。

   2.7  严格执行无菌操作和消毒隔离制度，预防医源性感染老年患者由于抵抗力下降、心脏手术的影响及术后各种有创管道（深静脉留置管；胸腔、心包引流管、动脉测压管；气管插管等）较多，稍有不慎，即可引起医源性感染，故护理人员各项护理操作中应严格执行无菌操作和消毒隔离制度。

    2.8  指导患者饮食及床上活动由于老年人食欲较差，消化、吸收功能减退，且心脏术后需要人工通气，不能进食，易致营养不良，从而影响术后康复，与营养师配合制订合理的营养方案，尽早给予肠内营养，必要时给予静脉营养，对患者解释饮食的重要性，并指导患者床上活动，讲明早进食和尽早床上活动，可促进消化系统和呼吸系统功能恢复的道理。同时做好健康宣教，从而提高老年患者术后早期生活质量。

【参考文献】  [1] 张伟英，顾晖，樊美珍.心脏瓣膜和冠状动脉联合病变同期外科治疗的术后护理[J].中华护理杂志，2002,37(8):585.

[2] Sadispon Spencer.胸心外科学[M].石应康译.北京：人民卫生出版社，2000.170171.

[3] 苏鸿熙.重症加强监护学[M].北京：人民卫生出版社,1996.393412.