巨大左心室瓣膜置换术的外科治疗经验

作者：罗凡砚,蒋海河,林国强

作者单位：410008 中南大学附属湘雅医院

       【摘要】  目的 总结合并巨大左心室的心脏瓣膜置换术的外科治疗经验。方法 1998年7月至2007年4月51例合并巨大左心室的心脏瓣膜病人实施换瓣术。其中主动脉瓣置换术34例，双瓣置换术17例；同时行左房折叠术12例，三尖瓣成形术17例。结果 术后早期死亡8例（占15.7%），晚期死亡6例（占11.8%）。影响瓣膜置换术早期疗效及导致死亡的主要因素是术前严重左室扩大，舒张末直径(LVEDD)＞8.5cm；严重左室收缩功能下降，射血分数(EF)＜0.40；术后恶性心律失常和严重低心排以及多脏器功能衰竭；术后室颤和术前严重左室扩大伴收缩功能下降也是导致晚期死亡的主要原因。结论 对心脏左室功能的正确评估、手术适应证和时机的选择、围术期的正确处理是治疗关键。

【关键词】  巨大左心室 瓣膜置换

　　【Abstract】  Objective  To summarize the experience of valve replacement operation for the patients with giant left ventricle．Methods  51 patients with giant left ventricle underwent valve replacement operation in our hospital from July 1998 to April 2004 were analyzed retrospectively．Aortic valve replacement(AVR)in 34, combined mitral and aortic valve replacement was performed in 17， left atrium placation surgery in 12，tricuspid valve annuloplasty in 17．Result  The early postoperative mortality rate was 15.7％ .The late mortality rate was 11.8％.The main factors influencing the early surgical results were preoperative severe left ventricular enlargement(LVEDD≥8.5 cm), and systolic dysfunction(EF≤0.40), postoperative ventricular fibrillation  and postoperative low cardiac output and multiple organ failure．The main factors affecting long-term survival were postoperative severe ventricular arrhythmia and left ventricular enlargement with depressed systolic performance. Conclusions  The keys to improve the early and late results of multiple valve in these patients with giant left ventricle are the choice of optimum surgical timing, the proper management of the high risk factors mentioned above during perioperative periods.

　　【Key Words】  Giant left ventricle  Valve replacement

    巨大左心室是影响心脏瓣膜手术疗效的高危因素［１，２］。作者分析本院自1998年7月至2007年4月为51例合并巨大左心室行瓣膜置换术病人的临床资料，着重探讨影响病人手术效果的高危因素、手术适应证和时机选择、围术期处理，并探讨近、远期手术疗效。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　全组共51例，男43例，女8例；年龄16～58岁，平均40.2岁。病变为风湿性心脏病38例、退行性变5例、先天性心脏病5例、细菌性心内膜炎3例。瓣膜病变性质为单纯主动脉瓣关闭不全26例、主动脉瓣狭窄并关闭不全8例、合并二尖瓣病变者17例，同时合并有三尖瓣关闭不全者17例。术前NYHA心功能分级为III级40例、IV级11例。术前超声心动图检查舒张末直径(LVEDD)7.4～9.5cm，平均(8.1±0.7cm)，左室射血分数(LVEF)0.21～0.62，平均（0.45±0.15），左室短轴缩短率(LVFS)0.21～0.47，平均（0.33±0.07）。

　　1.2  手术方法  　　手术全部采用胸骨正中切口，体外循环中度低温（24～26℃），中度血液稀释（HCT0.20～0.24），均使用Medtronic膜式人工肺，抑肽酶过敏试验后在预充液中一次性加入3～6支（278EPU/支），另外在预充液中还加入400ml血浆。首先自升主动脉根部灌注冷晶体停跳液后经左右冠状动脉开口持续或间断灌注（20～30min/次），配合心脏局部冰屑降温。双瓣置换者通常先置换二尖瓣，再置换主动脉瓣，功能性三尖瓣关闭不全者行DeVega三尖瓣环缩术和/或Key's成形术，巨大左房或左房血栓者行左房折叠术。复跳后，继续辅助循环，一般为主动脉阻断时间的1/4～1/3，待心脏收缩有力，心率、心律稳定后，停止体外循环。所有病例均及早给予多巴胺、米力农、硝普钠泵入治疗；严重低心排者合用阿拉明、去甲肾上腺素、肾上腺素，有心动过缓者给予异丙肾上腺素；并根据情况安装心外膜起搏导线。

 全组病例行主动脉瓣置换术34例，双瓣置换术17例；同时行左房折叠术12例，三尖瓣成形术17例。CPB转流时间45～197min，平均(111±36)min，主动脉阻断时间30～118min，平均(68±27)min。1.3  出院后治疗及随访  出院后休息，强心、利尿治疗3～12个月，常规予华法林抗凝，维持INR值在1.5～2.0之间。门诊及电话对其中42例随访3个月～8年。

　　2  结果

    全组无手术死亡，早期死亡8例。术后发生各种并发症32例（占62.7%），其中恶性心律失常12例、室颤6例（死亡4例）；低心排综合症14例（死亡2例），多器官功能衰竭2例皆死亡；出血和心脏压塞6例；肺部感染2例；伤口感染2例。死亡病例术前超声心动图检查均示LVEDD＞8.5cm，射血分数(EF)＜0.40。随访病例远期死亡6例，其中心力衰竭3例，感染性心内膜炎1例，不明原因猝死2例。死亡时间为出院后1个月～4年。

　　3  讨论

    巨大左心室是瓣膜置换术疗效的高危因素，尽管手术技术、心肌保护及围术期处理不断改进，但此类病人手术后的并发症及病死率仍明显偏高［３］，本组术后手术并发症高达62.7%，早期病死率高达15.7%，而本院同期不伴有巨大左心室的主动脉瓣置换和双瓣置换术早期病死率仅为1.7%和2.4%。其机制可能为左室心肌组织已出现明显的病理损害，甚至是不可逆的改变，即使行心脏瓣膜置换术，病人左室容积和质量仍在相当长的时间内不能恢复，导致心功能不全，从而影响手术疗效［４］。对于这类手术病人，严格掌握手术适应证、合理选择手术时机、术中充分的心肌保护、术后有效的心功能支持是决定疗效的关键因素。

　　3.1  手术适应证和手术时机

　　对于此类病人，首先应给予较长时间的内科治疗，包括强心、利尿、扩血管、极化液、维持水电解质平衡、改善营养等。如果病人术前超声心动图示LVEDD＞8.5cm、LVEF＜0.4，年龄较大、病程较长，内科治疗心功能改善不明显或无改善者，此类病人的左心室常已形成不可逆的纤维化损害，换瓣手术不能改善心功能状况，应视为手术禁忌。但对于那些年轻的由先心病引起的巨大左心室病人，即使LVEDD＞8.5cm，手术后仍能取得满意的效果。另外如果术前即合并有肺、肝、肾等多个器官的功能障碍，经内科治疗无效，也不宜手术。对于合并感染性心内膜炎的病人则应在有效、大剂量抗生素治疗下，尽早手术。

　　3.2  术中注意事项

　　手术应尽量缩短主动脉阻断时间，心肌保护要充分，合并二尖瓣病变时不提倡使用二尖瓣成形术，但应尽量保留二尖瓣瓣下结构［５］。合并三尖瓣关闭不全时必须手术矫正，对术后心功能的恢复有利，主要采取DeVega环缩术或Key's成形术。如果还合并巨大左房或左房血栓，应采用二尖瓣瓣环旁折叠术或左心耳荷包缝扎术。复跳后应根据心率情况决定是否安装心外膜起搏导线。

　　3.3  围术期处理

　　由于此类病人心功能基础差，术后应及时给予硝普纳等扩血管药物以降低后负荷；对于心衰病人应尽早加用小至中剂量的肾上腺素0.05～0.15ng/(kg·min)；对于严重低心排者则应尽早使用主动脉内球囊反搏［６］。积极纠酸和维持水电解质尤其是钾离子的平衡，保持血钾＞4.0mmol/L，注意补充镁离子。心律失常的病人持续给予利多卡因静滴或可达龙泵入，尤其是后者对于室上性、室性心律失常均有较好的效果；对于心动过缓的病人则给予异丙肾上腺素和临时起搏器治疗。又因此类病人一般存在转流时间长、凝血功能障碍等因素导致术后引流量偏多，应及时补充血容量，防止血容量不足引起的低心排。同时因为病人心脏偏大，引流量多时容易引起心脏压塞，需做出及时判断并立即行再次开胸手术。术后适当延长呼吸支持时间对改善病人心肺功能也极为重要，必要时使用PEEP会取得良好效果，合并支气管痉挛者加用氨茶碱治疗。对于肾功能不全者应尽早透析治疗。肝功能异常者应加强护肝治疗和慎用或禁用对肝功能有明显损害的药物。此外，还要注意加强营养和防治感染。

　　3.4  出院后治疗

　　有研究显示，伴巨大左室的瓣膜手术者术后晚期疗效明显较其他瓣膜手术者差［７］，故出院后应继续予强心、利尿治疗3～12个月，并加强随访。由于瓣膜置换手术已经是一种成熟的术式，病人的预后主要取决于其术前状态，包括病变性质、年龄因素、术前心功能、左心室大小等，所以决定远期疗效的关键在于正确选择手术适应证。

【参考文献】  　　1 朱家麟.关于危重心脏瓣膜病标准的探讨.中华外科杂志,1994,32(6):323～326.

　　2 胡盛寿,张国平,朱晓东,等.巨大心脏瓣膜置换术后远期疗效的观察.中华外科杂志,1996,34(3):164～167.

　　3 汪曾炜,张宝仁,刘维永.心脏外科学.北京:人民军医出版社,2003.1340.

　　4 Zile MR. Chronic aortic and mitral regurgitation: choosing the optimal time for surgic alcorrection. Cardiol Clin, 1991,9:239～242.

　　5 李军,杨康,杨军民.合并巨大左室的重症风湿性瓣膜病的外科治疗. 重庆医学，2004,33(12):1788～1789.

　　6 郑少忆,杨小慧,张镜方,等.双瓣置换术后低心输出量综合症时IABP的应用.中华胸心血管外科杂志,1997,13(2):76～78.

　　7 于伟勇，张宝仁，梅举.巨大左心室病人心脏瓣膜手术的远期疗效. 中华胸心血管外科杂志，2000,16(4):212～214.