小儿脓胸开胸术后呼吸机的临床应用

作者：岳芳 王贤书 杨志国 程征海 方江顺 陈志国    作者单位：050031 石家庄市，河北省儿童医院

【关键词】  小儿脓胸开胸术

　　小儿脓胸开胸术后常出现肺不张或肺膨胀不全，胸腔积液量持续增多，如不及时处理，促使病肺尽快复张，缩小残腔，减少胸腔积液，往往会导致不良后果。当今，呼吸机的应用已日趋普遍，它不仅是危重儿抢救治疗的重要手段，对小儿脓胸开胸术后支持性通气也起到了重要作用。我科自2006年11月至2008年3月对61例小儿脓胸开胸术后实施了呼吸机支持通气，取得满意疗效，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　本组61例，男35例，女26例；年龄2月～11岁；局限性脓胸20例，41例单纯脓胸41例；脓气胸15例，脓胸合并肺囊肿或肺脓肿肺叶切除5例。

　　1.2  机械通气模式

　　患儿带气管插管安返监护室，立即建立机械通气模式。采用美国产VIPGOLDBIRD婴儿/儿童呼吸机，应用同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory,SIMV)，持续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP)，压力支持(pressure support,PS)，时间切换压力限制模式(time change pressure controlled,TCPC)。根据术毕时血气结果：①设置平均呼吸机参数初调值：吸入氧浓度(FiO2)40%～60%，吸气峰压(PIP)14～22 cm H2O，呼气末正压(PEEP)2～4 cm H2O，I∶E为1∶1.5～2.2，频率(f)20～30次/min;②然后根据治疗效果及血气等逐步降低参数及撤机。联机后观察胸廓运动幅度及双肺呼吸音情况，0.5 h后测动脉血气，根据血气结果调整呼吸机参数。

　　1.3  呼吸机联机后，为防止人机对抗，我们给予咪唑安定即国产力月西(咪达唑仑)镇静。首先用2～3 mg负荷量静脉注射，之后予0.05～0.1 mg·kg-1·h-1的剂量，用5%葡萄糖注射液稀释后微泵静脉注射。以后根据小儿烦躁程度予以地西泮，每次0.1～0.3 mg/kg，或者苯巴比妥3～5 mg/kg，或者10%水合氯醛0.5～0.6 ml/kg灌肠，用药期间监测小儿心率、血压、呼吸、经皮血氧饱和度。

　　1.4  脱机指征

　　(1)患儿神志清楚，自主呼吸强烈，有足够通气量；(2)血压平稳，血氧饱和度达90%以上，四肢末梢循环良好，极少或不用正性肌力药物；(3)无心律失常；(4)无脑、肝、肾等重要器官损伤表现；(5)床旁胸片显示病肺膨胀良好。带机时间一般12～72 h，尽量缩短时间。达到撤机指征后，多采用直接撤机；少数患儿带机时间偏长，病情重，病肺病变严重，则采用过度性撤机；过度性撤机应用SIMV、PSV和CPAP的通气模式过渡。撤机后，尽量早拔管，以避免喉头水肿及感染；拔管前拍背，吸痰；气管内滴入地塞米松1～2 mg，再次彻底吸痰，然后拔出气管插管。

　　1.5  术后观察项目

　　(1)记录机械辅助呼吸持续时间；(2)分别测机械辅助呼吸及拔管后自主呼吸动脉血气；(3)听诊双肺呼吸音情况；(4)术后床旁胸片及撤机后胸部CT，观察病肺膨起情况。

　　1.6  结果

　　(1)小儿脓胸开胸术后应用呼吸机时间需要根据患儿具体情况而定，本组61例，其中52例带机时间为12～24 h(85.2%)，6例为24～48 h(9.8%)，3例48～72 h(5%)。(2)血气结果：本组中绝大多数患儿拔管前后血气结果能维持在比较满意水平，见表1。(3)本组所有患儿拔管前床旁胸片观察，病肺均得到充分膨胀， 拔管后近期胸部CT显示，仅1例再次出现肺不张，再次带管1 d后，肺复张拔管。(4)带胸腔闭式引流管时间明显缩短，一般带管时间为2～5 d。(5)住院时间缩短，可缩短2～10 d。表1  拔除气管导管前后动脉血气分析结果（略）

　　2  讨论

　　2.1  呼吸机辅助呼吸对小儿脓胸术后康复作用

　　及时上呼吸机，有利于机体损伤修复和器官保护，病情稳定，促进康复［1］。这是因为：(1)胸部手术后，刀口疼痛，限制患者吸气量；并且因为疼痛，使患儿不敢咳嗽，致使分泌物潴留气道，堵塞小支气管，造成局部肺不张［2］。(2)麻醉药、镇痛药、肌肉松弛药的残余影响，使呼吸中枢及呼吸肌受到抑制［3］。(3)术后配带胸带，胸带限制呼吸运动幅度，并且肺叶切除直接减少肺的气体交换面积。(4)小儿处于生长发育阶段，氧耗量较成人大，对缺氧敏感。呼吸机辅助呼吸有利于克服气道阻力，改善肺通气，改善肺通气，促使萎陷肺泡膨胀［4］，使病肺尽可能复张，缩小残腔，减少胸腔积液，尽早拔出胸腔闭式引流管。在使用呼吸机过程中，定时检测血气指标，严密观察小儿胸廓运动幅度，听诊双肺呼吸音情况，胸廓X线影像及生命体征变化；及时发现问题，及时处理。

　　2.2  呼吸机辅助呼吸时间

　　通过对本组61例小儿观察发现，小儿脓胸开胸术后呼吸机辅助呼吸时间与病肺病变程度及小儿年龄密切相关。本组85%的患儿能在24 h内撤机，对肺部病变重，如肺脓肿或肺囊肿后肺叶切除；在下级医院耽误较长时间，病程已较长，没有经过正规治疗而转入我院；小儿年龄小，一般低于10个月的，自主呼吸恢复慢，加之手术对患儿创伤大，带机时间偏长。总之，视病情需要，个体差异，调整呼吸机使用时间。

　　2.3  小儿手术完毕，带气管插管安返病房，连接呼吸机。初返病房时，因麻醉药作用，小儿多尚未清醒，一般不至于产生人机对抗。但在小儿逐渐清醒过程中，因手术创伤疼痛刺激，不能耐受气管插管，呼吸参数调整不合适等原因，容易产生人机对抗；所以连机后，即开始给予咪唑安定镇静。咪唑安定起效迅速、半衰期短［5］，在ICU危重患者的应用中，有独特的优点，可通过调节药物的剂量达到相应的镇静水平［6］。并保持镇静清醒状态，不影响咳嗽、咳痰，有利于肺部炎症的控制，脱机时间明显缩短［7］，也很少发生人机对抗。

　　2.4  脱机处理

　　我们体会，小儿年龄小，合作能力差，管理上不如成人；小儿气道口径小，自主排痰差；肺部疾病，痰液一般较多，黏稠，不易排出，气道阻塞随时可能发生；因此，除了观察生命体征平稳，血气结果满意，均要给予美国产G5 FLEXIMATIC振动排痰机拍背，充分吸痰；然后气管内滴入适量地塞米松，再次彻底吸痰，最后拔出气管插管。

　　2.5  应用呼吸机常见问题及处理

　　(1)脱管：小儿突然发绀，自主呼吸增强，肺部听不到与机械节律同步的呼吸音，考虑脱管。这种情况多由于小儿术后躁动，吸允气管插管，或拍胸片移动体位，吸痰，胶布黏性差或粘着方法不当等引起；如发生脱管，立即拔出，给予面罩吸氧，观察患儿自主呼吸情况，如呼吸较强，可不再插管；如自主呼吸差，要再次插管。(2)堵管：患儿痰液黏稠或有凝血块，易发生堵管，定时气管冲洗，拍背，一定负压吸痰。(3)插管深度不当：上机后，及时复查床旁胸片，确定导管顶端位置在第2胸椎水平或在气管分叉上1～2 cm处。(4)肺不张：气管插管过深、胸部物理疗法做的不够、呼吸机管道加温湿化不够等均可引起肺不张，发现后，及时调整气管插管深浅、加强护理、摆正体位、吸痰、上呼吸机前后检查湿化装置即可。(5)机械通气相关性肺损伤：肺部炎症重，或肺修补后，再次形成肺漏气，或健肺出现漏气情况，发现后调整呼吸机参数，处理漏气。(6)呼吸机相关性肺炎：多为下呼吸道感染，因小儿脓胸开胸术后应用呼吸机为支持性通气，带机时间短，很少发生该类问题，发现患儿体温不稳定，动脉血氧分压下降，气道脓性分泌物，及时做痰培养，调整用药，同时气道冲洗液尽量少用或不用抗生素，单纯给予生理盐水，防止耐药菌产生。(7)撤呼吸机后，要继续监测12～24 h，观察患儿是否能耐受。    　　总之，小儿脓胸开胸术后常规应用呼吸机，能减少并发症，促使病肺尽快复张，缩短带胸腔闭式引流管时间，缩短病程，具有很好的疗效。

【参考文献】  　 1 柳国胜.小儿呼吸机的临床应用.实用儿科临床杂志，2003，18：594－597.

　　2 王保国，周建新主编.实用呼吸机治疗学.第2版.北京：人民卫生出版社，2005.229.

　　3 顾恺时主编.胸心外科手术学.第1版.北京：人民卫生出版社，1985.249.

　　4 Somma J，Donner A，Zomirodi K，et al.Population phamacodynamics of midazolam adminidtered by target controlled infusion in SICU Patients after CABG Surgery.Anesthesiology，1998，89：14301443.

　　5 单红卫，杨兴易，陈学云，等.机械通气患者应用咪唑安定的临床意义探讨.医师进修杂志，2001，24：4142.

　　6 冯彦平.咪唑安定对机械通气患者的临床疗效观察.河北医药，2007，29：982.

　　7 周晓光主编.新生儿机械通气治疗学.第1版.北京：人民卫生出版社，2004.232.