胸腰椎爆裂型骨折156例治疗分析

　　作者：沈永峰，冯士尧，曹三太    作者单位：251600 山东商河，商河县人民医院骨科

　　【摘要】  目的 对胸腰段(T12～L3)爆裂型骨折手术治疗及非手术治疗两组病例临床效果分析，总结出治疗该病的方法。方法 胸腰段(T12～L3)爆裂型骨折后路手术切开复位，短节段椎弓根螺钉内固定，椎板减压并植骨融合术。 结果 A组(手术组)104例，实用钉棒系统内固定，B组(非手术组)52例，卧木板床。A组后突畸形(Cobb)平均术前17.1°，随访8.6°;B组则分别为10.7°、12.6°。CT扫描椎管狭窄程度前者分别为40.8%、25.3%;后者26.0%、20.7%。脊髓神经功能Frankel分级，A组术前A级16例、B级15例、C级15例、D级27例，随访A级3例、C级2例、D级8例;B组伤后B级4例、D级2例，随访D级3例。结论 对于不稳定型骨折;有严重脊髓、马尾神经损伤者(Frankel分级A、B、C级);骨折椎椎管狭窄>40%以上。上述3项指标中只要有一项符合，病情许可情况下，均可考虑首选手术治疗。手术组疗效优于非手术组，手术越早越好。

　　【关键词】  胸腰椎爆裂骨折;手术治疗;非手术治疗

　　胸腰段爆裂型骨折是临床上常见的急性创伤，常合并有不同程度的脊髓损伤，伤后治疗有两种不同的意见。一种观点是爆裂型骨折多数属稳定骨折，借助后伸可使骨块复位，存在部分椎管狭窄不影响神经功能的恢复，主张非手术治疗;另一种意见，此类骨折存在部分潜在性不稳，后凸畸形和迟发性神经损伤发生率高，早期手术治疗，不但复位满意，便于护理，有利于早期康复训练，而且晚期神经功能、慢性疼痛、畸形和工作能力等方面明显优于非手术治疗组。本文对156例胸腰段爆裂型骨折进行随访分析，提出手术治疗的指征。

　　1 临床资料

　　自1999年7月—2009年5月，对本院收治的腰椎(T12～L3)爆裂型骨折病人156例进行了随访，单一椎体骨折136例，双椎体骨折20例，平均随访时间44个月。根据治疗方式的不同分为两组。A组：手术组104例，其中70例入院时合并不同程度神经功能障碍，全瘫15例。伤后早期进行后路手术切开复位，短节段椎弓根螺钉内固定，42例附加椎板减压，11例行脊髓探查;B组：非手术组52例，有神经功能障碍7例，卧木板床，腰背肌功能锻炼及戴支具固定，两组一般资料见表1。表1 一般临床资料

　　2 结果

　　对治疗效果进行评估，主要根据X线、CT对骨折畸形观测，神经功能的恢复及自觉症状三个方面。取脊椎骨折伤后及随访X线侧位片，按Cobb氏法测量脊柱后突畸形的角度;椎体前、后缘高度;椎管复位情况。CT对伤椎及上下正常椎椎管前后径进行扫描，根据伤椎测得的前后径与上下正常椎的前后径平均数，计算出伤椎中柱入侵椎管的百分比。骨折畸形发生程度及治疗后恢复情况见表2。表2 X线(侧位)评估骨折畸形的测量数据

　　骨折椎椎管狭窄程度：A组术前平均40.8%(12.1%～59.6%)，随访25.3%(9.1%～42.6%);B组分别为26.0%(8.0%～46.2%)，20.7%(4.2%～41.8%)。A组术前有25例骨块侵入椎管超过50%，术后仍有5例超过50%，B组伤后及随访无1例超过50%。A组有34例在内固定同时做有限椎板减压，3例全椎板减压，4例有限椎板减压加侧前方减压，脊髓探查6例，2例脊髓严重挫伤，但连续性没有中断，4例轻度挫伤。神经功能评估：A组Frankel分级，术前A级16例，B级15例，C级15例，D级27例;随访A级3例，C级2例，D级8例。B组伤后B级4例，D级2例，随访D级3例。随访时疼痛程度分为四级：Ⅰ级无疼痛，Ⅱ级轻度疼痛，Ⅲ级中等度疼痛，Ⅳ级严重疼痛。A组Ⅰ级86例，Ⅱ级18例，9例椎弓根螺钉断裂。B组Ⅰ级41例，Ⅱ级11例。

　　3 讨论

　　近20多年随着影像学诊断技术，特别是CT扫描技术的发展以及脊柱内固定器材的改进，尤其是短节段椎弓根螺钉技术的应用，使脊柱外科得到飞速发展。切除病灶，椎管减压，矫正畸形，重建脊栓稳定性，已成为当今脊柱外科公认的目标[1]。本文回顾总结10年来T12～L3脊柱爆裂型骨折156例，A组骨折程度严重，合并神经功能障碍较多，B组损伤程度较轻，不能做统计学对比，但治疗结果还是发现不同治疗方法的差异。治疗后脊柱畸形存在程度是评价不同治疗方法的客观指标之一。A组术前Cobb角平均17.1°,随访为8.9°;B组治疗前为10.7°，随访12.6°。A组术前Cobb>25°有17例，随访仍>25°7例，此7例有5例为伤椎上下间隙间盘损伤所致后凸畸形矫正丢失，只有2例由于骨折复位不良引起;B组治疗前无>25°病例，随访有2例分别为32°、25°，此2例不但神经功能均为D级，畸形未得到纠正，还有加重趋势，1例伤后1年半行后期侧方减压加植骨融合术，神经功能明显恢复。分析原因系非手术治疗病人早期过伸位不能达到解剖复位，加上维持困难，住院时间大多为2周左右，一旦病情稳定，出院后又不能配合治疗，过早下地活动或去除外固定支具。手术组后凸畸形矫正不足与手术时间及医生的手术经验密切相关，伤后应尽早手术(3天内)，准确的置钉技术配合过伸位复位，是提高复位质量的关键措施。评估治疗效果另一客观标准——椎管的狭窄程度，A组伤后骨折块侵入椎管平均达39.6%，随访为23.5%，间接减压效果达16.1%，B组分别为24.3%和19.7%，间接减压只为4.6%，手术组间接减压作用也优于保守治疗组。爆裂型骨折伤后合并不同程度神经障碍，常常是早期手术指征之一。A组术前D级以上神经功能受限者，术后均有2级以上改善，但需指出的，术前有16例A级，随访只有3例仍然为完全性截瘫，其余13例仍为有2～3级以上功能改善，这种成绩可能与早期把一部分脊髓休克病例划入A级范围，鉴别方法伤后24h不能回复阴茎球海绵体反射或S4～S5无任何感觉运动功能者，往往为A级。在临床检查中还应注意若神经损伤平面高于骨折椎平面，提示脊椎损伤严重，预后不良[2]。无明显神经损伤者归入B组治疗，随访中5例有迟发性神经损伤改变。Denis[3]报道非手术治疗后凸畸形和迟发性神经损伤发生率为17%，本组临床资料也支持这一观点。不少作者报告手术组疼痛发生较多，保守治疗组疼痛反应较少。本文资料两组差异无显著性。B组疼痛发生者为畸形较为严重者，1例随访时Cobb角达32°影响正常工作及生活。手术组疼痛4例主要由于内固定器断裂、松动引起，但均已达到骨性愈合，拆除内固定器后症状消失。手术组无感染发生，亦未引起脊髓神经损伤，无术后神经功能加重等并发症，44例只有8例手术1年后去除内固定器，其他病例均因无特殊不适和腰部活动功能无明显障碍，不愿再做手术拆除内固定器。我国1995年脊柱脊髓损伤专题研讨会纪要对Denis分型中的爆裂型骨折，划分为稳定与不稳定骨折。本组资料中B组病例大多数属于稳定型，A组大多为不稳定型。根据本文资料，确定胸腰段爆裂型骨折早期手术治疗指征：(1)不稳定型;(2)有严重脊髓、马尾神经损伤者(Frankel A、B、C级);(3)骨折椎椎管狭窄>40%以上者。上述3项指征中，只要有一项符合，病情许可情况下，均可考虑首选手术治疗。手术方法则积极推荐使用短节段椎弓根钉技术，手术创伤小，安全性大，功能受限少，后期再减压发生率低。

【参考文献】1 Murmford J,Weinstein JN,Kevin F,et al.Thoracolurmbarburst fractures the clinical efficacy and outcome of nonopertive management.Spine,1993,8:955.

2 侯树勋，李贵存，陈琪福.脊柱脊髓损伤专题研讨会会议纪要. 中华外科杂志，1995，12：738.

3 Denis F,Armstrong GWD,Searls K,et al.Acute thoracolumbar burst fractures in the absence of neurolcgie deficit.Clin Orthop,1984,189:142.