电视胸腔镜微创外科治疗重症肌无力

作者：张国飞　陈国平　毛伟敏　舒　跃　沈　钢

【关键词】  重症肌无力

    　　重症肌无力（MG）是一种自身免疫性疾病，80％以上与胸腺异常有关。胸腺切除术作为治疗MG的主要方法之一，其经典的手术方式是经胸骨正中切口行胸腺切除。随着微创外科的发展，近年来电视胸腔镜已逐渐应用于胸腺切除[1,2]。为了解电视胸腔镜下胸腺切除术的微创特点，本文收集浙江医院和浙江大学医学院附属第二医院自2005年1月至2006年12月电视胸腔镜下胸腺切除术20例患者的围手术期临床资料，并与同期在胸骨正中切口下行胸腺切除术26例患者相比较，现报告如下。

    1　资料与方法

    1.1　研究对象:研究病例共46例，其中胸腔镜组20例，胸骨正中切口组26例。MG合并胸腺瘤患者22例，合并胸腺增生患者24例。该两组病例的一般临床资料包括性别、平均年龄，肌无力类型（改良Osserman分型）、病程等详见表１。所有病例术前均行胸部X线摄片、CT检查以及神经内科诊断证实为MG，其术前检查结果详见表２。两组于术前并发MG危象各1例。所有患者术前皆服用吡啶斯的明60～360mg/d，其中对于MG全身型（Ⅱ、Ⅲ）患者同时口服类固醇制剂。

    1.2　手术方法：手术采用全身麻醉，双腔气管插管，平仰卧位，右侧向上垫高45°（部分患者肿瘤位置偏向左侧，则左侧向上垫高45°）。通常取右侧腋中线第5或6肋间为第一切口（观察孔）置胸腔镜，以探查胸腺位置及确定第2及第3切口（操作孔）位置，第2切口位置通常为腋前线第3肋间，第3切口位置则通常设在第7或8肋间靠近锁骨中线附近(女性则可设在乳腺下沿)，置操作器械。经观察孔置入胸腔镜探查纵隔腔并辨认胸腺及其周围关系，如估计经胸腔镜手术困难或不彻底，则中转开胸。确定胸腺界限后，从胸腺右下极开始，以右膈神经前沿切开纵隔胸膜，沿心包表面以吸引器头或小纱布球向上做钝性游离，遇纤维索条或小血管处则以电刀切断，显露胸腺右叶。切开胸骨后右侧纵隔胸膜返折，探查胸腺左叶。从腺体后壁沿着心包以钝锐性结合向上、向内掀起胸腺右下极，剥离胸腺右叶和左叶。可见到汇入左无名静脉或左、右无名静脉交界处的胸腺静脉，以钛夹钳夹闭后切断。最后采用持续向下牵引和钝性分离法拉出胸腺上极，完整切除整个胸腺。清除心膈角处脂肪时可互换胸腔镜和手术器械位置，以获得良好视野。清扫纵隔包括双侧膈神经前、膈肌以上至胸顶的全部脂肪组织。

    1.3　数据处理：统计分析采用SPSS13.0软件处理。计数资料采用?字2检验，计量资料以x±s表示。两样本均数比较采用组间t检验（各组数据均满足方差齐性），检验水准为α＝0.05，P<0.05为差异有显著性。

    2　结果

    　　两组患者无手术死亡。胸腔镜组20例均顺利完成胸腺切除及前纵隔脂肪清扫，胸腔镜组1例中转开胸，其手术时间、术中出血、术后气管插管时间、胸管引流时间、胸管引流液体，以及与同期胸骨正中切口组26例相应的观察指标比较详见表３。术后病理检查证实胸腺病变类型详见表１。

    　　两组均无术后死亡。胸腔镜组术中出血、术后胸管引流液时间、引流液体量均低于胸骨正中切口组（P<0.01）。两组病例手术时间、气管插管时间无明显差异(P>0.05)。胸腔镜组1例因出血较多中转开胸手术。3例因胸腺瘤体较大，需胸腔镜加以小切口辅助完成胸腺切除。术后发生重症肌无力危象1例，为胸骨正中切口组。术后所有患者皆服用吡啶斯的明60～270mg/d，其中对于重症肌无力全身型（Ⅱ、Ⅲ）患者予口服类固醇制剂维持。

    3　讨论

    　　经典的胸腺切除手术多采用经颈部切口、胸骨部分劈开、全胸骨劈开行胸腺切除或颈部切口加胸骨劈开的扩大胸腺切除术。尽管这些手术方式已在临床应用50多年，远期效果似乎都很相近。因此，没有一种手术被认为是最佳手术方式[3]。但是这些术式创伤大，术后并发症多，影响美观，致使很多患者尤其使年轻女性患者、肌无力症状较轻（Ⅰ型）患者对手术难以接受，延误治疗时机。

　　1995年Yim等首先成功采用电视胸腔镜经右胸行胸腺切除治疗MG[4]。与传统开胸手术比较，胸腔镜下胸腺切除术强调微小创伤的特性，手术在小的切口下完成，缩短疗程及康复时间，为一些年长者、肺功能及体能不佳或不适宜大切口开胸手术患者提供了较好的手术选择[5]。本研究中，与胸骨正中开胸组相比，胸腔镜组患者在术中出血、术后胸管引流时间、引流液体量与胸骨正中切口组有显著差异。尽管两组的手术时间无明显差异，考虑可能为胸腔镜下操作尚未娴熟，且胸腔镜前纵隔的操作空间相对于胸骨正中开胸较小。相信随着手术病例的增加，胸腔镜下的手术时间将会明显短于常规开胸组。

    　　在手术适应证选择上，目前认为只要全身情况允许，无明显手术禁忌证的MG患者，都可考虑胸腺切除的手术治疗。对于Ⅰ型(眼肌型)患者是否手术仍有争议，但大多数学者建议应给予尽早手术，其积极手术治疗的合理性在于手术很可能显著改善患者的生活质量，阻断病情恶化并减少长期药物治疗带来的并发症及经济费用等问题[6]。对于MG，胸腺增生或正常，或伴有直径< 5 cm的胸腺瘤患者都可考虑行胸腔镜下胸腺切除[7]。在本研究中，部分病例由于胸腺瘤较大，在行胸腔镜下手术的同时予小切口辅助完成胸腺切除。但是如果胸腺肿瘤直径>5cm，或胸腺肿瘤直径有明显外侵征象，既往有开胸手术史，尤其是胸骨正中切口或右侧开胸者、心肺功能不全者，应慎用或者禁用胸腔镜，考虑改用胸骨正中切口行胸腺切除。

    　　胸腔镜组手术均顺利完成。笔者的体会是，右胸入路的优点是避免了主动脉弓的遮挡，而且上腔静脉、双侧无名静脉显露清楚，对上纵隔脂肪清扫更加清楚、安全。术中利用胸腺缺乏大的血管等解剖特点，使用钝性分离的方法，有经验的术者可轻松地完成手术。左侧进胸时在分离胸腺右叶时避免误伤上腔静脉。胸腔镜所需的3个切口的位置并非固定不变，手术者往往可依个人习惯而调整3个切口的位置，必要时也可增加切口数目(第4切口)以方便操作，即切口位置、数目、长度随手术的完整性、安全性及手术者本身操作的舒适度、方便性的要求而定。

    　　胸腔镜胸腺切除的术后并发症显著低于开胸术，主要为出血和神经损伤。术者应有丰富的开胸和胸腔镜手术经验，术中操作要认真、细致、准确，解剖分离要层次清楚。术中出血十分严重，解剖很清楚的情况下，可以用止血钳或卵圆钳控制出血点，暂时止血，或立即用纱布块压迫出血点，切忌盲目嵌夹止血，然后立即中转开胸。在清扫纵隔脂肪组织时，应避免损伤双侧膈神经。

    　　因此，笔者认为，电视胸腔镜微创外科行胸腺切除术治疗重症肌无力与胸骨正中切口术式相比，手术创伤小、术中出血少，术后胸管引流时间和引流量均明显减少，且切口小，微创特点明显。当然，这只是一个早期的临床报道，其远期疗效还有待观察。文献报道胸腔镜组与胸骨正中切口组、颈部切口组或颈胸联合切口组的远期疗效无统计学差异。Tellez-zenteno等报道42例电视胸腔镜手术，经16～75 个月随访，有效率达96%[8]。Manlulu等电视胸腔镜胸腺切除33例，有效率为87.9%，其疗效与其他手术方法相似[7]。

【参考文献】  ［1］　Popescu I, Tomulescu V, Ion V, et al. Thymectomy by thoracoscopic approach in myasthenia gravis[J]. Surg Endosc,2002,16:679-684.

［2］　李剑锋, 王俊, 张克录, 等. 电视胸腔镜治疗胸腺瘤和重症肌无力[J]. 中华胸心血管外科杂志,2003, 19:77-79.

［3］　Knight J, Gutmann L, Szwerc M, et al. Extended thymectomy benefits patients with myasthenia gravis[J]. Chest,2005,128:314.

［4］　Yim APC, Kay RLC, Ho J K. Video-assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis[J]. Chest,1995, 108: 1440-1443.

［5］　Mantegazza R, Baggi F, Bernasconi P, et al. Video-assited thoracoscopic extended thymectomy and extened transsternal thymetomy(T-3b) in nonthymomatous myasthernia gravis patients:remission after 6 years of follow-up[J]. J Neurol Sci, 2003,212: 31-36.

［6］　Roberts PF, Venuta F, Rendina E, et al. Thymectomy in the treatment of ocular myasthenia gravis[J]. J Thorc Cardiovasc Surg, 2001,122: 562-568.

［7］　Manlulu A, Lee TW, Wan I, et al. Video-assisted thoracic surgery thymectomy for nonthymomatous myasthenia gravis[J]. Chest,2005,128:3454-3460.

［8］　Tellez-zenteno JF, Remes-Temes JM, Garcia-Ramos G, et al. Prognostic factors of thymectomy in patients with myasthernia gravis: a cohort of 132 patiets[J]. Ann N Y Acad Sci, 2003,998:491-493.