连枷胸伴肺挫伤致呼吸衰竭的综合治疗

作者：朱委   

作者单位：512123 广东韶关，韶钢医院外一科

【摘要】  提高对连枷胸伴肺挫伤致呼吸衰竭的认识和治疗水平。方法 对21例连枷胸伴肺挫伤致呼吸衰竭患者的临床资料进行回顾性分析。结果 治愈21例，其中3例发生肺部感染，5例胸部情况稳定后转当地医院治疗。结论 连枷胸伴肺挫伤致呼吸衰竭明确诊断后，有效止痛；及时正确地使用呼吸机；合理补液，运用激素、利尿等是治疗的关键。

【关键词】  连枷胸 肺挫伤 呼吸衰竭 综合治疗

    Combined therapy on respiratory failure caused by flail chest with pulmonary contusion

    ZHU Wei，LI Zhi-hui，LUO Yong-ming，et al.The First Department of Surgery，Hospital of Shaogang，Shaoguan 512123，China

    ［Abstract］  Objective  To increase the knowledge and elevate the therapeutic leval of respiratory failure caused by flail chest accompanied with pulmonary contusion.Methods  Retrospectively analyzed clinical data of 21 patients with respiratory failure caused by flail chest accompanied with pulmonary contusion.Results  All 21 patients were cured，with 3 of which got pulmonary infection and 5 were transfered to local hospital for further treatment after the pectoral condition was stable.Conclusion  After the diagnosis of respiratory failure caused by flail chest accompanied with pulmonary contusion，to relieve the pain effectively，use respirator correctively in time，support enough fluid and administer glucocorticosteroid and diuretic agents reasonably were the therapic key points.

    ［Key words］  flail chest；pulmonary contusion；respiratory failure；combined therapy

    连枷胸伴肺挫伤致呼吸衰竭是严重的闭合性胸部外伤之一，特别是合并有颅脑、腹部损伤。如治疗不合理，死亡率高。我院自1998～2007年共收治连枷胸伴挫伤致呼吸衰竭的病例21例，均及时采取综合治疗，现结合文献总结分析如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组21例，男19例，女2例；年龄最小28岁，最大56岁，平均42岁。交通事故10例，高处坠落伤11例。合并颅脑外伤4例，腹腔脏器损伤3例，四肢骨折3例，全组均有不同程度的血气胸。

    1.2  临床表现  全部有不同程度的呼吸急促，窘迫，胸痛胸闷，咯血及反常呼吸等，昏迷2例，头痛2例，腹痛3例，四肢骨折处疼痛3例，伴有失血性休克3例，肺部受伤侧或双侧闻及少量或广泛啰音，呼吸音减弱，甚至消失。R>30次/min，3例有休克表现：HR>120次/min，BP<90/60 mm Hg，SpO2<90%，血气分析示PaO2<60 mm Hg或合并PaCO2>50 mm Hg。

    1.3  治疗方法

    1.3.1  一般治疗  （1）保持呼吸道通畅。（2）休克患者立即进行补充血容量等抗休克治疗。（3）有血气胸均行胸腔闭式引流。（4）有腹部损伤先行手术治疗。（5）颅内血肿先行血肿清除术。（6）神清患者均给予有效止痛。（7）均给予广谱抗生素、激素及制酸剂，休克患者血压好转稳定后予以速尿或20%甘露醇治疗。（8）四肢骨折先予以外固定治疗。

    1.3.2  机械通气  本组气管插管经口2例，气管切开19例，通气模式为 SIMV（同步间歇指令通气）+PEEP（呼气末正压通气，PEEP的选择以使FiO2=0.5时，PaO2>80 mm Hg的最小压力为准，一般在8～12 cm H2O）。

2  结果

    胸部外伤均已治愈，其中3例发生肺部感染，5例胸部外伤治愈后转当地医院继续治疗其他复合伤，未发生死亡。

    3  讨论

    3.1  发病机制及病理生理

    3.1.1  连枷胸的定义及病理生理  创伤性连枷胸:又称创伤性浮动胸壁，是指由于多根、多处肋骨骨折，或多根肋骨骨折合并肋骨与肋软骨交界处分裂或合并胸骨骨折，受伤部位的胸壁失去肋骨支持而软化，形成局部胸部软化区，与胸部其他部分运动不同步，软化区呈反常呼吸，并可造成纵隔左右摆动，影响呼吸和循环功能［1］。

    3.1.2  肺挫伤的发病机制及病理生理  肺挫伤：（1）发病机制：肺挫伤的发生机制是由于强大暴力作用压迫肺脏，引起肺实质的出血、水肿；外力消除后变形的胸部弹回在产生胸内负压的一瞬间，又导致原损伤区的附加损伤［2］。（2）病理生理：其主要病理生理改变为肺实质出血水肿、肺毛细血管损伤，肺间质及肺泡内血液渗出，间质水肿，部分肺泡不张，降低了肺顺应性，影响氧和二氧化碳弥散和交换功能，导致低氧和二氧化碳潴留［3］。资料表明［4］，肺挫伤的范围在20%以上为重度挫伤，ARDS的发生率明显升高。在临床上主要表现为低氧血症、高碳酸血症及呼吸做功增加，患者出现呼吸加快、肺部啰音和不同程度的咯血［5］。

    3.1.3  连枷胸与肺挫伤的关系  连枷胸时，由于低潮气量及纵隔摆动，会对循环系统造成不良影响，纵隔摆动又严重影响回心血量，特别是肺静脉压升高，可诱发肺水肿加重肺挫伤的病理变化；肺挫伤后的病理改变使功能残气量减少，为了维持有效的潮气量，患者必须增加胸内负压，因此又加重反常呼吸幅度。所以连枷胸和肺挫伤是两个相互影响、相互作用的因素，共同加重呼吸、循环功能障碍。

    3.1.4  疼痛对呼吸的影响  连枷胸时的胸壁软化和肺挫伤都可以是低氧血症的主要原因。如果存在大片严重挫伤，则肺挫伤可以是低氧血症的主要原因，如果肺挫伤较轻，而连枷胸面积较大，此时反常呼吸运动是造成严重低氧血症的原因。另外，疼痛也是造成低氧血症的另一个较为重要的原因。由于患者存在连枷胸，呼吸运动时会产生剧烈的胸痛，因病痛可使患者侧胸壁活动受限，潮气量减少，咳嗽受抑制，使呼吸道分泌物潴留并可发生肺不张，使通气/血液（V/Q）失调，肺内分流增加，肺顺应性下降，造成低氧血压和呼吸窘迫。

    3.2  治疗

    3.2.1  保持呼吸道通畅  严重肺挫伤由于肺实质出血、水肿、蛋白性渗液的浸润以及呼吸道分泌物增加等，使细支气管和肺泡被血液和分泌物填塞而导致肺不张，出现肺内分流增加，从而造成呼吸困难、低氧血症，尤其是伴有昏迷和休克时极易发生窒息。因此对未昏迷患者应鼓励咳嗽、排痰；严重缺氧而经短时间吸氧无法改善者或随时有窒息发生的可能时应尽快作气管插管或气管切开，建立有效的人工气道，并应迅速清除呼吸道分泌物、血液等，保持呼吸道通畅，同时作好机械通气的准备。

    3.2.2  充分有效的镇痛  由于疼痛可造成低氧血症和呼吸窘迫，另可造成患者不能有效咳嗽、排痰，加重病情，所以必须镇痛。近年有的中心已将硬膜外麻醉作为连枷胸，甚至需用其他方法镇痛的胸部创伤的常规疗法。临床可选用持续硬膜外麻醉镇痛（PCEA）、患者自控镇痛（PCA）或静脉维持。

    3.2.3  应用糖皮质激素  虽然糖皮质激素可能诱发应激性物，可使肺细菌清除率明显降低，肺部极易遭感染，但激素能降低肺毛细血管通透性，减少渗出，减少肺泡和间质水肿，促进肺水肿吸收，保护肺上皮细胞，稳定溶酶体膜，促进肺表面活性物质分泌，减少肺泡萎陷，减少肺不张，改善缺氧。故笔者主张肺挫伤时应早期、短疗程、较大剂量使用激素，我们常用静脉注射地塞米松20～40 mg/d，一般连续使用3天。

 3.2.4  抗休克及补液治疗  肺挫伤如合并休克（失血性），需要大量补充血容量，由于肺比其他脏器具有易于渗漏液体至间质的特性，当大量输入晶体液时，可引起肺胶体渗透压降低，加重了体液经毛细血管漏出，可引起肺水肿。因此，大多数学者认为在肺挫伤的救治中，应限制含钠溶液输入。肺挫伤后输入过量晶体溶液会使氧合作用进一步降低，挫伤肺部的血流阻力显著增加，肺动脉压升高。当大量给予晶体液时，不仅挫伤肺，而且可使对侧未挫伤肺产生肺水肿。故抗休克时最好应用新鲜全血，如无条件者可应用红细胞加血浆加白蛋白。休克纠正后，排液严格执行“三多三少”原则，即多输胶体，少输晶体；多输高渗，少输低渗；多输糖水，少输盐水；休克一旦纠正，成人予以速尿20～40 mg/d。因为速尿能够直接作用于肺静脉毛细血管，降低肺静脉阻力，因此，能够降低毛细血管的静脉压，减少肺毛细血管内液体的滤过率，减轻肺间质水肿，改善肺功能［5］，休克纠正后，补液的原则是保证出量略大于入量。

    3.2.5  抗生素的应用  肺部细菌感染是肺挫伤常见的并发症，肺挫伤对感染有潜在的易感性，特别是合并出血，晶体液输入或给予肾上腺糖皮质激素，都可致挫伤肺降低细菌清除能力，使肺部易于发生感染。感染后可加重呼吸功能不全，甚至发生多脏器功能衰竭（MODS），故对所有肺挫伤患者均应预防性应用广谱抗生素，对出现肺部感染者应根据呼吸道分泌物细菌培养及药敏，选用有效抗生素。

    3.2.6  防治应激性溃疡  严重创伤和多发病伤后，创伤性、失血性体克（尤其合并颅脑外伤）、并使用激素者易并发应激性溃疡，为防止应激性溃疡的发生，应早期使用制酸剂。

    3.2.7  营养支持治疗  肺挫伤患者在应激下处于高代谢状态，因分解代谢大于合成代谢，故加强营养支持十分重要。应以肠内营养为主，鼓励患者进高蛋白、高维生素、高热量饮食；合并胃肠功能紊乱者，静脉补充脂肪乳、氨基酸及水溶性维生素或深静脉滴注营养液。

    3.2.8  连枷胸的治疗（骨折的治疗）  骨折的固定：以往治疗连枷胸多年采用外压包扎固定法或肋骨牵引，但此方法加重肺挫伤，限制健康侧肺的正常通气，降低肺部顺应性，限制了咳嗽动作，固定期间患者活动受限，肺部并发症多，且会遗留不同程度的胸壁畸形，且不能有效解决低氧血症，故我们已不采用。对于肺挫伤不严重的患者，手术内固定可减少机械通气的时间，并避免呼吸机相关并发症。

    3.2.9  机械通气治疗  机械正压通气是利用正压使气道内压明显增高，克服连枷胸外侧大气压对肺部的压迫，使肺和胸部适当膨胀，骨折的部位在最佳位置得到固定，有利于胸壁稳定和骨折愈合，减轻疼痛，纠正反常呼吸，同时胸廓固定骨折位置移动减少后，有利于血胸的止血；减少肺泡萎陷，增加残气量，有利于肺泡毛细血管的交换，肺泡始终处于膨胀状态，弥散面积增加，有助于氧的弥散，且减少或避免肺不张或肺实变，使肺的顺应性增加，在改善肺通气、弥散、通气/血流比例失调的同时减少呼吸运动。目前，对于连枷胸主张应根据病情有选择性地使用机械通气治疗，其指征有：低氧血症和呼吸窘迫，伴有休克和颅脑损伤［6］。机械通气期间，疼痛和精神紧张易引起人机对抗，应给予止痛和镇静治疗，必要时给予肌松剂，同时调整通气参数。但同时，PEEP可减少回心血量降低排量，导致血压下降；因此，选择适当的PEEP成为治疗的要点。秦宗和等［7］报道在10～15 cm H2O时可获得最大的氧供和最小的副作用，我们的治疗体会是选择8～12 cm H2O较为适宜。

【参考文献】1 孙玉鹗.胸外科手术学，第2版.北京:人民军医出版社，2004，515-519.

2 蒋耀光.肺挫伤.中国胸心血管外科临床杂志，1998，5（3）：161-162.

3 秦宗和，刘长久，周明根，等.呼吸末正压通气治疗急性肺损伤的临床研究.急诊医学，2000，9（6）：14-16.

4 Allen GS，Coates NE.Pulmonary contusion：a collective view.Am Surg，1996，62:895-900.

5 Bisenkov LN.Diagnostic and surgical approach in the combined thoracic trauma complicated by pulmonary an heart contusion.Klin Khir，1999，10：15-18.

6 赵云平.连枷胸和肺挫伤治疗进展.创伤外科杂志，2000，2（3）：184.

7 秦宗和，刘长久.呼吸末正压通气治疗急性肺挫伤的临床研究.急诊医学，2002，9（1）：14-16.