心血管病急诊体外循环策略

作者:阮秀璇,江国健,郑振雄 

   【摘要】  　　目的 总结急诊体外循环（emergency extracorporeal circulation,EECC）的经验，探讨EECC在救治心血管病急性事件中的策略。 方法 2001年至2006年间61例心血管病急性事件患者在EECC下行外科手术治疗56例，仅进行心脏辅助循环治疗5例。其中急诊换瓣术20例，急诊冠脉搭桥术7例，大血管手术8例，心脏肿瘤4例，心血管介入治疗失败5例，食道异物累及主动脉3例，先天性心脏病心衰5例，心衰、心跳骤停抢救7例，急性肺动梗塞1例， 急性大出血1例。按EECC前是否进行心肺复苏（CPR）分成A组（11例）、B组（50例），比较分析两组疗效。 结果 全组死亡7例，自动出院3例，存活51例；A组死亡率高于B组。结论 EECC是救治急重症心血管疾病的有效方法，EECC的策略是争分夺秒、加强ECC管理，降低死亡率。

【关键词】  急诊　心血管疾病　体外循环

　　The Strategy of  EECC  for  Emergency  Cardiovascular  Operation

    RUAN Xiu-xuan, JIANG Guo-jian, ZHENG Zhen-xiong, LIN Rong,ZHANG He-ying

    ( Department of Anesthesia,Fujian Provincial Institute of Cardiovascular Diseases,

    Fujian Fuzhou 350001, China )

    Abstract: OBJECTIVE   To summarize the experience of EECC and discuss the strategy for the surgical treatment of emergency cardiovascular diseases. METHODS  From  2001 to  2006,total 61 cases of emergency cardiovascular diseases were operated including  20 cases of valve replacement,7 cases of CABG,8 cases of great vessel,5 cases of  heart  tumor,5 cases of  failed medical management,3 cases of  foreign body injury of aorta,5 cases of heart failure of congenital heart disease，1 case of acute pulmonary embolism，etc. All patients were divided into group A (11 cases) and group B (50 cases) according to with or without cardiopulmonary resuscitation（CPR）before EECC.  RESULTS  51 cases survived.7 cases died.3 cases left hospital in dying condition.The mortality rate of group A is higher than that of group B. CONCLUSION  EECC is an effective method for emergency cardiovascular surgery.To decrease mortality，the strategy of EECC is faster operation and good management of ECC.  

    Key words：  Cardiovascular disease;Emergency extracorporeal circulation   

    随着心血管病外科的诊疗水平的提高、高难度手术量的增加以及心血管介入治疗的发展，急诊体外循环（emergency extracorporeal circulation,EECC）下心脏手术的数量也明显增多，对ECC技术的要求也越来越高，如何应对这种需求是ECC专业技术人员面临的新课题。作者对本院2001至2006年间的EECC手术进行分析和总结。

　　1  资料与方法

    1.1  临床资料  61例患者，男43例，女18例； 年表1  急诊病种分布情况 Ⅲ～Ⅳ级53例（86.9%），13例合并感染性心内膜炎（SBE）, 8例合并肾功能不全，5例合并肺炎。EECC前曾发生心跳呼吸骤停11例为A组，其余50例患者归入B组。EECC下行外科手术治疗56例，仅进行心脏辅助循环治疗5例。

    1.2  方法  使用Stockert ShileyⅡ、Ⅲ或Sanrs8000体外循环机，Medos、Dideco等进口膜式氧合器（占98.7%）；基础预充液：乳酸林格氏液、白蛋白10～30g、血浆、代血浆、NaHCO3、甘露醇，合并肾功能不全者预充速尿10～20mg；手术中应用大剂量抑肽酶、乌斯他丁、甲基强的松龙或地塞米松等药物；根据Hct适当补充袋装红细胞(RBC)或全血。

   1.3  EECC预充排气  A组在两位专业人员配合下，快速简捷地安装排气后以尽量短的时间建立EECC，B组按常规建立ECC。

    1.4  EECC管理  3例DeBakeyⅠ型大动脉夹层及1例食道异物刺破主动脉弓降部患者在深低温低流量或深低温、部分停循环下进行，其余57例在浅、中低温，中、高流量ECC下手术；持续监测平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、鼻咽温、直肠温度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）、动脉路出口压力、尿量，动态监测动脉血气分析、血糖、乳酸和ACT；转流过程中MAP维持60～80mmHg（婴幼儿30～40mmHg），并根据血气分析适时纠正酸中毒，控制血糖，调整电解质；心肌保护使用含血停博液或HTK（6例）心肌保护液；积极使用超滤器，EECC中期行零平衡超滤、复温后行常规超滤提高红细胞压积（Hct），部分患者停机后行改良超滤；适当延长后并行时间。ECC时间26～429min，阻断时间0～259min，心肺辅助时间18～5040min；碳酸氢钠用量80～500ml，尿量30～2000ml，超滤量230～3000ml。

    A组11例患者中， 心跳呼吸骤停事件有3例发生在病房，心肺复苏（CPR）1～3h抢救无效，心脏按压下送入手术室行EECC；1例发生在手术室内搬动患者时， CPR下建立EECC； 7例发生在ECC停止、ECC装备撤离后至手术结束期间，患者突然出现心室纤颤或心跳骤停或心率减慢、血压降低，立即开胸心内按压，EECC、辅助循环，开胸探查。

    2  结  果

    A组11例患者在ECC下全部恢复自主心跳，经过手术治疗或单纯辅助循环后有9例顺利停机，2例停机困难分别使用主动脉内球囊反搏(IABP)辅助5 h和体外膜肺氧合（ECMO）支持84 h。7例术后恢复良好顺利出院，2例术后出现多脏器功能衰竭，分别在ICU滞留5天和21天后死亡；1例术后虽然循环功能恢复良好，但术前低血压时间长，术后持续昏迷，经高压氧舱治疗2个疗程，住院治疗54天无明显好转自动出院； 1例使用ECMO（为急性肺梗塞患者），因大出血、DIC死亡。

    B组50例，术后47例患者成功脱脱离ECC，3例使用IABP支持下脱离ECC；痊愈出院44例，死亡4例，自动出院2例；4例死亡者中1例在术后第3天突然出现急性肝坏死、肝功能衰竭、继发多脏器功能衰而死亡， 1例死于肺动脉高压危象合并心功能衰竭，1例死于低心排，1例死于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；2例自动出院，均因术后顽固性肺部感染，导致呼吸功能衰竭，在ICU分别滞留12天和71天后自动出院。

    全组死亡7例（11.5%），自动出院3例（4.9%），痊愈51例（83.6%）。不同年度急诊例数、治疗死亡率等数值见表2；A、B组治疗死亡率等情况见表3。

    3  讨  论

    心血管病急性事件并不少见，明确的诊断、抢救方法的选择以及抢救时机都直接影响患者的预后。A组3例在病房CPR下行EECC手术的患者因心跳停止时间过长，造成部分脏器的严重损伤，虽然EECC下心跳恢复，但导致1例昏迷不醒自动出院，1例多脏器功能衰竭死亡，1例无法脱机、DIC、出血死亡；7例在手术间内CPR下EECC的抢救仅有1例死亡。与B组相比，A组死亡率明显增高（A组27.3%，B组8%），说明心脏停跳事件明显增加了EECC的风险性。

    在现代CPR的治疗方法中，人们的思路不再仅仅局限于传统的ABC三部曲［1］，而是更加关注如何在最短的时间内恢复全身确实有效的血液循环和组织氧供，特别是对于那些危及生命的、与外科相关的严重心血管病事件来说，CPR和药物治疗效果不好时，只有迅速解除病因，才能起到治疗效果。EECC能够为患者提供快速有效的循环支持，保证心、脑、肝、肾等重要脏器和全身组织的基本灌注及氧供［2］，尽量减少和避免全身重要脏器不可逆的损伤，表2  不同年度EECC情况 表3  A、B两组EECC结果为治疗创造有利条件并为原发病的手术治疗赢得宝贵的时间。有报道表明在心跳停止的患者中，仅行CPR存活率为15.4%，而CPR结合EECC可将存活率提高到56.3%［3］。从表3可以看出A组11例CPR+EECC的患者存活率达63.6%。我们EECC治疗体会：①争分夺秒，快速建立ECC：应该在最短的时间内恢复有效灌注以保证人体重要器官的最低血供要求、减少重要脏器器官不可逆的损伤。两名专业人员的协作对于没有条件常规配备急诊专用人工心肺装置的单位是非常必要的。首先建立人工心肺部分，快速预充排气，可附加一个开放式的回收罐，便于快速加入液体。A组11例心跳停止抢救的ECC装机时间在早期需13min ，随着经验积累现在只需8min。目前，国内外均有将人工心肺、热交换器、贮血容器等装配齐全连成一套人工心肺装置，安放在急诊室备用，可使装机速度更快［4］；②制定合理的ECC计划：ECC患者大多数处于全身严重失代偿状态，组织缺氧，水、电解质、酸碱代谢紊乱，全身水肿常伴有腹腔积液和胸腔积液，低蛋白血症，贫血，感染，合并肝、肾功能不全，术前各种血管活性药物用药剂量大、种类多等特点， 因此，预充液应该适当碱化，但我们认为不应过度，特别是在EECC最初阶段，略为偏酸的环境有利于氧的释放和组织氧的利用。对于术前存在慢性呼吸性酸中毒的患者，EECC建立后不应过早的将PaCO2降至正常，以避免脑组织内HCO3ˉ蓄积产生严重碱中毒，影响脑组织利用氧 ［5］；速尿和甘露醇有利于减轻组织水肿，对肾脏有一定的保护作用；人血白蛋白、新鲜血浆可以较好地增加血浆胶体渗透压，减轻组织水肿程度；大剂量抑肽酶和乌斯他丁、甲基强的松龙可减轻ECC全身性炎性反应；③严谨的ECC管理环：根据病情需要，尽量选择浅、中低温，中高流量灌注方式，减少低温对全身的影响。浅低温有利于心肌保护，术后心功能恢复较快，术后血管活性药物应用少。浅低温对心肌的损害明显低于中度低温，浅低温配合中高流量灌注可维持较高平均动脉压，更利于机体重要脏器的灌注［6］。急诊危重患者常会发生不同程度的高血糖,低温也可引起胰岛素分泌减少，使血糖增高，而浅低温可抑制高血糖反应，避免高血糖对机体的不利作用。黄培志等指出，浅低温可减少糖酵解，从而使乳酸生成减少，减轻代谢性酸中毒的发生，并可在降低全身温度的同时，降低脑组织温度，利于减轻术后继发性脑损伤［7-8］；对于术前全身水肿或/和伴有腹腔、胸腔积水者可在转流早期开始平衡超滤，复温时开始常规超滤，停机后可行改良超滤；积极跟踪血气，调整水、电解质及酸碱平衡，严格掌握停机指标；④良好的心肌保护：需EECC患者通常心功能差，除了手术前后心肌保护外，EECC中心肌保护非常重要。含血心肌停搏液的温-冷-温心肌保护方法已被广泛应用于临床，它可以避免冷心肌保护液引起的心肌顿抑；HTK液心肌保护也适用于复杂的、时间长的手术。

  众所周知，EECC手术因其不确定性、准备不充分性、病情危重性导致手术风险大，难以掌控的并发症发生率，死亡率极高（11.5%），远高于同期择期手术的死亡率（2001～2006年本院心外科平均死亡率为2.7%左右）。尽管如此，本组EECC技术的应用仍然使83.6%患者获得了重生。