严重胸部外伤伴多发伤51例临床救治分析

　　作者：彭树华，毛永钊，罗建生    作者单位：410119 湖南，长沙融城医院(原中国水电八局中心医院)

　　【摘要】  目的 探讨严重胸部外伤并多发伤的有效救治方法，以降低死亡率，提高救治效果。方法 回顾分析51例严重胸部外伤并多发伤患者的损伤情况及早期抢救治疗措施。结果 成功救治44例，死亡7例(含自动出院2例)。结论 早期迅速准确的诊断、有效的呼吸管理、积极的抗休克治疗、正确掌握多发伤手术处理顺序、ARDS及并发症的预防是救治成功的关键。

　　【关键词】  胸部外伤;多发伤;救治

　　严重胸外伤并多发伤往往伤情复杂、病情严重、诊断困难、并发症多、处理难度较大，死亡率高。我院自2000年以来，共收治了严重胸部外伤并多发伤患者51例，现将其病情特点及救治情况分析报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组51例，男39例，女12例;年龄15～65岁，平均37.5岁。

　　1.2 致伤原因 车祸伤26例，高处坠落跌伤15例，刀刺伤8例，重物砸伤2例。

　　1.3 受伤部位和种类 闭合性胸部伤41例，开放性胸部伤10例。合并伤：头颅伤26例，腹部伤22例，泌尿生殖系统损伤9例，四肢、骨盆及脊椎伤24例。2处伤31例，3处伤19例，4处伤2例，4处以上伤1例，平均每例2.59处伤。

　　胸部外伤分别为：胸骨骨折1例，肋骨骨折46例(其中双侧肋骨骨折11例)，血气胸32例(其中双侧血气胸2例)，心脏大血管损伤1例，肺挫(裂)伤11例，膈肌损伤5例;合并腹内脏器损伤经剖腹探查证实22例，其中脾破裂16例，肝破裂4例，胃肠破裂2例。入院时伴有休克者38例，昏迷22例。并发ARDS有6例。

　　1.4 伤情评分 所有病例ISS评分≥25分，其中胸部外伤AIS评分≥4分，其他部位至少一处AIS分≥3分或GCS评分≤12分。

　　1.5 救治方法 由于本组病例病情危重，抢救时需要争分夺秒，故不能按照常规疾病那样先诊断后治疗，而要遵循“先处理后诊断、边处理边诊断”的原则，快速处理可迅速致死的严重情况。如呼吸困难者保持呼吸道通畅，需要时立即行紧急气管插管。出现休克者积极抗休克，同时制止浅表的大出血。对开放性胸部损伤立即用凡士林纱布密封伤口包扎、连枷胸用厚棉垫覆盖浮动部位后加压固定。

　　胸腹腔诊断性穿刺，方法简单、快速、经济、安全、有效、可反复进行，是诊断血气胸和腹内脏器损伤的首选方法，本组有43例患者行胸腹腔诊断性穿刺术。然后根据患者情况，有条件者则行超声、X线片、CT检查。行单侧胸腔闭式引流30例，双侧胸腔闭式引流者2例，剖胸探查者12例，剖腹探查22例;颅内血肿清除5例;四肢骨折清创术后石膏固定6例，其余均牵引治疗;紧急气管插管9例。

　　1.6 治疗结果 成功救治44例，死亡7例。

　　2 讨论

　　2.1 早期及时准确的诊断是降低死亡率的首要条件 多发伤是指由同一致伤因子引起的涉及2处或2处以上解剖部位或脏器的损伤，且这些损伤单独存在时也是比较严重的，因此本组病例创伤重、死亡率高，本组死亡率为13.7%。

　　早期迅速诊断的主要手段是根据受伤史和临床表现，国际上倡导采用“CRASH PLAN”作为多发伤体检的顺序,但我们认为头颅伤急救应该先于脊柱伤，血管伤应先于四肢骨折伤。因此我们体会按照头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢顺序检查，既不会漏诊，而且速度快。

　　紧急进行诊断性胸腹腔穿刺是血气胸和腹内脏器损伤诊断的首选方法，病人情况许可时方可进行胸片、超声、CT等辅助检查，不能因为询问病史或体格检查而耽误抢救[1]。伤后“黄金1 h”在临床中被普遍认同，更有学者提出“白金10 min”，即在受伤后10 min内明确诊断、阻断严重致命的伤情，以争取进一步救治的机会。

　　2.2 保持呼吸道通畅、早期抗休克治疗是急救成功的关键 在受伤初期发生危及生命的原因是休克、大出血、呼吸困难、呼吸心搏骤停，特别是合并昏迷者，易误吸造成呼吸道阻塞影响通气功能而致组织缺氧危及生命。故首先应尽快疏通气道、恢复通气功能，必要时果断采取气管插管以确保呼吸道通畅，本组9例经紧急气管插管后较好地维持了呼吸功能，为施救创造良好开端。

　　尽快建立静脉通道，积极扩充血容量，保证心、脑等重要器官的血流灌注和组织供氧，在血压回升后抓紧时间手术，对于出血凶猛应在抗休克治疗同时施行手术，对于非常危重的患者而需要紧急手术时，则直接进手术室手术。本组直接进手术室手术止血抢救3例，均获成功。

　　2.3 正确掌握救治顺序、尽快进行确定性手术是提高治愈率的重要措施 处理严重胸外伤伴多发伤患者，往往涉及多个部位损伤，因此，分清主次、按轻重缓急果断施行正确有效的抢救措施，优先处理威胁生命的伤情。但救治最大的难点在于存在多部位损伤或同一部位的多处损伤重叠存在，往往需要同时手术，致救治顺序上常易顾此失彼。对此，正确的处理原则是首先控制致命的大出血以挽救生命，其次是保护脏器功能[2]。

　　严重胸外伤伴多发伤，无论是开放性或是闭合性损伤，多出现血气胸，如合并胸壁软化，更加剧呼吸、循环功能紊乱，应紧急处理，最有效的方法就是立即行胸腔闭式引流，排出胸内积气积血，同时采取有效措施胸壁软化。确定性手术首先重点解决出血性损伤，如心脏大血管损伤、肝脾肾破裂、颅内血肿以及四肢大出血。严重胸、腹腔损伤高度怀疑活动性出血者应积极手术探查，以免延误抢救时机。当胸腔闭式引流提示有进行性出血时需立即开胸探查。当胸腔闭式引流后患者一般情况无改善，生命体征仍不稳定，需要进一步排除腹腔脏器损伤。

　　我们在实践中对多发肋骨骨折的胸外伤病人伴有血气胸者，在行剖腹手术前均常规行胸腔闭式引流术，以防术中因血气胸产生严重后果。本组行开胸探查12例，剖腹探查22例(其中有1例同台分组行开胸及开腹探查术)，有效地制止了出血，使血压回升，保证了重要器官的血流灌注，为进一步救治提供了基础。本组严重胸外伤伴发的其他创伤主要是肝、脾破裂、颅脑挫伤和骨折等，在处理胸部外伤的同时，应根据病情作相应的腹腔内止血、开颅减压、骨折复位固定手术及其他综合治疗，对于昏迷的患者，应注意颅脑伤的观察及隐藏性胸、腹腔脏器的损伤以免遗漏而延误治疗。本组有5例在胸外伤和腹部外伤处理后，经头颅CT检查诊断为颅内血肿行颅内血肿清除术。

　　2.4 预防ARDS 严重胸部创伤，尤其是伴多发性损伤时，易发生ARDS，其主要临床特征是进行性加重的呼吸困难和难以纠正的低氧血症，一旦发生，常给临床救治带来极大困难，是严重胸外伤伴多发伤死亡的主要原因之一[3]。

　　按照ARDS诊断标准，本组发生9例，其中7例在创伤后24 h内发生。早期诊断、早期呼吸机辅助呼吸，尽快纠正缺氧是抢救ARDS的中心环节，本组采用呼吸机PEEP辅助呼吸，PEEP可使呼吸末肺泡保持扩张，防止肺萎陷，减轻肺水肿增加功能残气量和肺的顺应性，有利于纠正缺氧，ARDS明显好转后可逐步撤机。有长骨骨折者，先简单固定以免肺脂肪栓塞加剧ARDS的发展。伤后应严格限制晶体液输入，避免大量输注库存血而使破碎的血液成分沉积在肺血管引起微血管栓塞加重ARDS。激素在治疗ARDS的作用已得到肯定，宜早期足量短程应用大剂量糖皮质激素，但伴脓毒血症、空腔脏器损伤、应激性溃疡时应慎重使用。

　　2.5 死亡原因分析 本组病例共死亡7例，其中失血性休克2例，重型颅脑损伤3例，肺部并发症(ARDS、肺部感染、脓胸败血症等)2例，ISS评分≥50分。死亡原因早期为休克及颅脑损伤，后期以肺部并发症多见，因此应强调就诊初期的抗休克及心、肺、脑等重要器官的功能保护，预防各种并发症，完善危重症病人的抢救监护和治疗，对降低死亡率及提高救治成功率十分重要。

【参考文献】  　 1 张伟，杨康，廖克龙，等.435例胸伤为主的全身多发伤临床分析.重庆医学,2004,33(12):1786.

　　2 王正国.多发伤的救治.中华创伤杂志,2004,20(1):1-3.

　　3 何忠杰.白金十分钟-论现代抢救时间新观念与临床研究.中国急救医学杂志,2004,24(10):45-46.