５８例次心包穿刺术的并发症及其防治
发表时间：2009-07-27 浏览次数：593次
作者：梁创 陈耀伟
【关键词】 心包穿刺
心包穿刺术是内科常用的诊治手段之一，其危险性大、技术难度较高，且并发症也较多。本文对我院６年来进行３２例５８次心包穿刺术中出现的并发症作一报道，以分析其产生的原因及防治措施。
１ 临床资料
１．１ 一般资料 本组心包积液患者３２例，男２５例，女７例，年龄１６～７３岁，平均年龄４３岁。所有病例均经临床、Ｘ线或超声心动图检查确诊。其病因：结核性１３例，肿瘤性９例，化脓性４例，非特异性４例，结缔组织性２例。其中二维超声心动图显示大量心包积液３６／５０例次，中等积液１１／５０例次，少量积液３／５０例次。
１．２ 心包穿刺情况 ３２例患者共穿刺５８例次。穿刺部位采用剑突下为穿刺点３６例次，以心尖部为穿刺点２２例次。穿刺前经二维超声心动图定位５０例次，未经二维超声心动图定位８例次。一次放液≥５０ｍｌ者有４２例次，≥５００ｍｌ者有１４例次，１例次放液１２５０ｍｌ，１例次未成功。心包积液为血性者１３例，占４０．６％。４９例次由心血管专科医师操作，９例次由非心血管专科医师操作，其中６例次术者为第一次操作。
１．３ 穿刺并发症 术中出现心律紊乱９例次，其中室性早搏６例次，阵发性室性心动过速１例次，房性早搏２例次；心肌损伤３例次；心包反应２例次；化脓性胸膜炎１例次；共１５例次，发生率为２５．９％。其中剑突下穿刺出现心律紊乱５例次，心肌损伤２例次；心尖部穿刺出现心律紊乱４例次，心肌损伤１例次，心包反应２例次，化脓性胸膜炎１例次。
２ 讨 论
心包穿刺是一项危险的技术操作，有作者报道其致命性并发症高达１１％～２０％［１］。本组资料中并发症发生率高达２５．９％，以心律紊乱为常见，其次为心肌损伤、心包反应及化脓性胸膜炎。其并发症发生率高的原因考虑与下列因素有关：（１）未能严格掌握心包穿刺适应症，本组３例少量积液患者采取心包穿刺时均发生并发症。（２）术前准备不充分。有８例次因病情危急，未能做二维超声心动图定位；有２例次因未向患者详细解释操作过程及必要性，致病人不能很好配合操作。（３）操作者技术不熟练。９例次由非心血管专科医师操作，６例次术者为第一次操作。
严格掌握适应症并建立一系列安全体系是减少并发症的重要保障。目前认为心包填塞为心包穿刺主要适应症；部分感染性、肿瘤性、外伤性、原因不明性心包积液亦可采用，但尽可能以二维超声心动图显示心前后壁同时有液性暗区并前壁暗区＞１０ｍｍ时采用［２］；诊断性心包穿刺仍为其适应症，但有逐渐减少趋向。心包穿刺术应由技术熟练、经验丰富医师操作，并配备一系列抢救设备。术前应确诊，尽可能以二维超声心动图探测定位，并要求术者亲临观察以确定穿刺点及方向，操作过程应进行心电监护，以检测各种心律紊乱及穿刺针是否穿入心腔。抽液速度要缓慢，抽出量一般１００～５００ｍｌ，仅个别特殊病例可一次抽液超过１０００ｍｌ。穿刺部位常规采用剑突与左肋弓成角处，该点位于胸膜外，避开冠状动脉、心包和乳房内动脉［２］；亦可选用心尖部作为穿刺点，而其他部位穿刺仅于特殊情况下审慎应用。本组资料中，剑突下穿刺３６例次，发生并发症７例次，发生率１９．４％；而心尖部穿刺２２例次，发生并发症８例次，发生率３６．４％，但统计学差异无显著意义（Ｐ＞０．０５）。
通过对本组资料分析，我们体会到对不同并发症的防治，应针对其不同原因而作相应处理。（１）心律紊乱：为最常见并发症，本组发生率为１５．５％。操作过程如刺激兴奋迷走神经可引起心动过缓，刺至心室或心房可引起室性或房性心律紊乱。此并发症通过心电监护能及时诊断。对于一般心律紊乱，经改变穿刺深度，延缓抽液速度，适当使用镇静剂等常能纠正。对于严重心律紊乱，应及时使用利多卡因或心律平等抗心律失常药，并应终止心包穿刺。（２）心包反应：穿过心包时可刺激迷走神经而引起血压降低、出汗、面色苍白等反应，可给予阿托品防治。本组中２例次心包反应均发生于心尖部穿刺，其原因有待进一步探讨。（３）其他并发症：胸膜炎常由于消毒不严或化脓性心包积液穿刺时污染胸腔所致。本组有１例是由此原因所致。心肌损伤常由于操作不熟练，穿刺过深所致。刺及心室壁可出现ＳＴ段抬高及室性早搏，如刺及心房则有ＰＲ段抬高及房性早搏［３］。这些并发症只要密切观察，及时做出诊断并采取相应措施，常可取得较好效果。
心包穿刺术并发症的发生率高且具致命性，其发生及危害与术前适应症的掌握、二维超声心动图定位的采用、医师操作的熟练程度以及对各种并发症能否采取正确的防治措施有密切关系。因此，我们必须对其相关因素进行相应的处理，从而确保心包穿刺术的安全性。
３ 参考文献
１ 刘坤申，费兴久．心包穿刺术的常见并发症及处理经验．中国实用内科杂志，１９９７；１７（２）：６８
２ 黄建群，朱万琴．３７３例次心包穿刺的经验体会．中华内科杂志，１９８８；２７（３）：１７７
３ 董承琅，陶寿淇，陈灏珠主编．实用心脏病学．第３版．上海：上海科学技术出版社，１９９３：８３２
（１广东省遂溪县人民医院内科，遂溪５２４３００ ２广东省湛江中心人民医院）
