急诊体外循环在创伤性心脏和大血管损伤中的应用

作者：姜冠华,张鲁英,张广福

作者单位：济南军区总医院心外科，山东 济南 250031

     【摘要】  目的 临床评价急诊体外循环（emergency extracorporeal circulation，EECC）抢救和治疗创伤性心脏、大血管损伤危重患者的效果。方法 应用EECC抢救和治疗创伤性心脏、大血管损伤危重患者13例。其中交通伤致胸主动脉破裂2例，介入治疗时发生创伤性心脏、大血管损伤5例；手术中发生心脏、大血管损伤6例。结果 13例全部存活，1例应用深低温停循环者术后出现下肢远端部分麻痹。术后随访1～5年，生存良好。结论 加强围术期处理，尽早建立EECC，改良EECC技术，可提高抢救和治疗创伤性心脏、大血管损伤危重患者成功率。

【关键词】  急诊体外循环；创伤性危重患者；浅低温

　　Application of  Emergency Extracorporeal  Circulation in Cardiovascular Trauma

　　JIANG Guan-hua，ZHANG Lu-ying，ZHANG Guang-fu，LIANG Jia-li，YANG Zhe，ZHENG Xiao-zhou，ZHANG Bo

　　(Department of Cardiovascular Surgery,General Hospital of  Jinan  Military  Region,Shandong Jinan  250031,China.)

　　Abstract: OBJECTIVE   To  evaluate  the  effect  of  emergency  extracorporeal circulation in  emergency  treatment  of  cardiovascular  trauma  patients.  METHODS  A  total  of  13  imminent  patients with  cardiovascular  trauma underwent emergency  extracorporeal   circulation . Among these cardiovascular  trauma,  2 ruptured thoracic aorta occurred in traffic accidents;  5  trauma of hearts and vascular occurred  during  intervenient  treatment;  and 6 occurred in operating theater. RESULTS  All patients were alive. 1 patient suffered from pelvic limb distal end paralysis after profound hypothermia and suspension of CPB.  Following  up from  1  to  5  years  and  they were  all  lived  well.  CONCLUSION  To establish emergency extracorporeal circulation as early as possible and upgrade CPB technique can  improve  the  survival  rate  of  emergency  treatment  of  cardiovascular  trauma  patients.

　　Key words：  Emergency extracorporeal circulation；Imminent trauma patients；Sub-hypothermia

　　近年来由于体外循环（extracorporeal circulation，ECC）技术的发展和有关设备的更新，不仅使ECC技术成为心脏手术的安全辅助方法，同时也在抢救和治疗危重患者中逐渐显示出其独特的价值，具有良好的临床效果。济南军区总医院1995年5月至2004年11月应用急诊体外循环（emergency extracorporeal circulation，EECC）抢救和治疗创伤性心脏、大血管损伤危重患者13例，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　13例中男9例，女4例，年龄16～65岁，体重10～76 kg。其中交通伤致胸主动脉破裂2例，介入治疗时发生创伤性心脏、大血管损伤5例；手术中发生心脏、大血管损伤6例。EECC方法：深低温停循环1例，中低温2例，浅低温10例。经股动脉－股静脉ECC 3例，主动脉和上、下腔静脉ECC 10例。

　　2  结果    　　13例顺利停ECC，其中应用主动脉内球囊反搏（IABP）2例。EECC时间36～186 min；10例主动脉阻断时间21～96 min,3例未阻断主动脉。13例全部存活，1例应用深低温停循环者术后出现下肢远端部分麻痹。术后随访1～5年，生存良好。

　3  讨论 　　3. 1  EECC用于抢救和治疗创伤性心脏、大血管损伤危重患者的主要作用  ①人工心泵可有效地代替或辅助心脏搏动，维持机体循环功能，为外科手术抢救创造条件；②将失血回收人工心肺机内，复灌入机体，减少输血,维持有效循环血量；③人工肺可使血液获得良好的氧合和排出二氧化碳，保证组织氧合；④血液稀释可改善组织微循环灌注，并可将有害介质稀释；⑤低温可降低氧耗，保护重要脏器功能；⑥便于维持机体内环境平衡的调节［1-3］。由于EECC上述作用的发挥，也有利于机体水、电解质及酸碱平衡的处置和调控。

　　3. 2  EECC应用的时机和效果  EECC手术时间紧迫，必须分秒必争；为提高EECC工作质量和应急能力，笔者常备成人和小儿 EECC急救包1套，使机器安装时间最短为5 min［1-2］，显著提高了应急能力；加之改良EECC技术、加强围术期处理、临床经验的积累，取得良好效果。据报道可将人工心肺、热交换器、贮血容器等装配齐全连成一套人工心肺装置，安放在急诊室备用［3］。近年来由于经皮穿刺ECC技术的发展；表面肝素涂层管道、膜肺和离心泵、IABP的临床应用，临床效果将越来越好。

　　3. 3  改良EECC技术可提高抢救成功率  改良EECC技术具体方法有浅低温ECC技术的临床应用；超滤和改良超滤在EECC中的应用；大剂量抑肽酶的应用；EECC开始时用山莨菪碱10mg/kg；尽早使用IABP等。①浅低温（鼻咽温度32℃～３5℃）ECC技术的临床应用。低体温与浅低温是两个不同的概念,前者是在不同原因作用下的病理过程,后者则是根据低体温的原理所采取的人为治疗疾病的方法。自1969年Angell等人首次报道了低温可以减缓心肌缺血损伤的进程,此后人们对30℃以下的中度或深度低温保护心脏的作用进行了深入研究,但是对32℃以上的浅低温对心脏的研究还仍很少。动物实验证明［4-5］，浅低温ECC利于心肌保护，术后心功能恢复较快，术后血管活性物质应用少。浅低温对心肌的损害明显低于中度低温，由于浅低温可维持较高平均动脉压，更利于机体重要脏器的灌注。既往研究已证实，急诊危重患者均会发生不同程度的高血糖,而浅低温可抑制高血糖反应。另外，浅低温可减少糖酵解，从而使乳酸生成减少，减轻代谢性酸中毒的发生，并可在降低全身温度的同时，降低脑组织温度，利于减轻术后继发性脑损伤［6］。②超滤和改良超滤在EECC中的应用。EECC的创伤性心脏、大血管损伤危重患者，均有不同程度的低血压、缺血缺氧、短时间补充大量液体、少尿等，可导致组织水肿。此时患者总的血容量增加而有效循环血容量下降。EECC中可预充白蛋白和应用超滤或改良超滤，以提高血浆胶体渗透压。另外，超滤和改良超滤还可降低术后炎性介质，如肿瘤坏死因子等。本组后期应用超滤和改良超滤3例，术后并发症明显减少。③大剂量抑肽酶的应用。抑肽酶既有保护血小板、抗纤溶、抗炎性介质、减少术后渗血作用；又利于心肺功能保护［7］,EECC中应常规应用。④EECC开始时用山莨菪碱10 mg/kg。大量实验证明，在脑缺血再灌注时，山莨菪碱具有抗氧自由基损伤，减缓细胞内钙离子超载，促进ATP含量的恢复等作用［1］。从而可提高抢救和治疗创伤性心脏、大血管损伤危重患者成功率。⑤IABP的应用。EECC前、后应尽早使用IABP；不仅能减少左室后负荷、增加冠脉灌注量又可增加心肌氧供，减少氧耗，还可改善术前状态，促进术后平稳恢复［8］。

　　3. 4  EECC临床应用的几点体会  EECC用于危重患者的抢救和治疗，要求参加抢救的医护人员要有良好的业务素质，做到处理果断，忙而不乱，业务精通，措施有力。在EECC管理方面笔者有以下几点体会：①ECC管道预充用乳酸林格氏液为宜。它具有扩张细胞外液、预防纠正酸中毒、改善微循环、补充电解质等抗休克作用；为缩短准备时间，待充分排气，肝素化后，即可开始体外循环，其它需加入药物可在体外循环中再加入；②对大出血的患者必要时加入库血和白蛋白，以提高胶体渗透压，保护心肺功能,减少术后并发症；③术前、术中、术后均应加强抗休克处理，缩短休克时间，防止造成其他器官缺血损伤；④对急性大出血患者可先安装心内血液回收系统， 以便全身肝素化后回收失血，同时从中心静脉测压管或输液管道回输，保证患者血流动力学稳定和减少血液丢失 ［9］；⑤停机时应将多余水分排出，必要时用超滤器，Hct提至0.30左右；⑥加强EECC后的综合处理。适当加大地塞米松或甲基强的松龙用量，延长呼吸机辅助时间以保证充分氧供,合理及时应用正性肌力药物和扩血管药物，预防和及时处理心、脑、肺、肾等重要脏器并发症,必要时术后应用人工冬眠等措施；并注意预防高血糖及低氧血症的发生。

　近年来，随着交通和介入治疗的发展，创伤性心脏、大血管损伤危重患者越来越多。 多年来，EECC已被作为抢救和治疗危重患者和心肺脑复苏急救临床的研究重点之一，它标志着一家医院的急救水平。虽然EECC有创伤大、全身肝素化等不足；但一系列动物试验及临床实践证实，EECC或经皮ECC可提高危重患者抢救成功率。可以相信，随着医学、生物工程学和医电工程学的发展，以及ECC灌注技术的不断提高，EECC作为抢救危重患者的重要措施之一，必将在今后的急救领域中得到进一步发展。

【参考文献】  　　［1］ 姜冠华，张广福，张鲁英，等.急诊体外循环在心肺复苏中的应用［J］.中华急诊医学杂志，2001,10（6）：398-399.

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　　［8］ 高成杰，柳娟，宁吉顺，等.急诊冠脉搭桥围术期的处理［J］.中华急诊医学杂志，2004,13（2）：121-122.

　　［8］ 张波，王志农，徐志云，等.创伤性胸主动脉破裂四例［J］.中华创伤杂志，2004,20（11）：690-691