冠心病患者颈动脉硬化及其血小板CD62P的观察研究

　作者：张枫林 徐培敬 陈颖 樊云清 韩雪花 程蕴琳     作者单位：223002江苏省淮安市，淮安市第二人民医院(张枫林，徐培敬，陈颖，樊云清，韩雪花)；210029江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院(程蕴琳)

　【关键词】  冠状动脉疾病；,颈动脉疾病；,P

    【摘要】  目的  观察冠心病患者颈动脉硬化病变及其血小板CD62P水平变化，探讨诊断冠心病敏感的预测指标及明确冠心病患者相关检测指标的变化规律，为冠心病的预防、诊断和治疗提供理论指导。  方法  使用彩色多普勒超声诊断仪及流式细胞仪检测26例正常老年对照组、35例稳定型心绞痛及30例急性冠脉综合征(ACS)患者颈动脉内膜中层厚度(IMT)、斑块形成情况及外周血血小板CD62P阳性率，同时记录血压、血糖、血脂等指标。  结果  稳定型心绞痛、ACS 2组IMT较正常对照组显著增厚（分别为P<005、P<001），ACS组CD62P较其他2组显著增高（P<001），冠心病患者血压、血糖增高，高密度脂蛋白胆固醇降低。  结论  彩色多普勒超声颈动脉探查、结合血小板CD62P检测对冠心病预防、诊断及监测有重要临床意义。

　　【主题词】  冠状动脉疾病； 颈动脉疾病； P选择素； 超声检查，多普勒，彩色； 流式细胞术

    Research of carotid arteriosclerosis and plateletCD62P in patients with coronary heart disease  ZHANG Fenglin, XU Peijing, CHEN Ying, FAN Yunqing, HAN Xuehua. the Second People's Hospital of Huaian,Huaian 223002 China；CHENG Yunlin.the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029 China

　　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ  To investigate the susceptive index to forecast coronary heart disease(CHD),identify variation of correlated character and provide theory guidance for the prevention , diagnosis and therapy about CHD.   Ｍｅｔｈｏｄｓ  All patients  were divided into three groups: 26  of normal control, 35 of stable angina and 30 of acute coronary  syndrome(ACS). IMT and plaques of carotid artery  were detected with the color Doppler ultrasonography, and peripheral blood plateletCD62P was detected with flow cytometry. The blood pressure, serum glucose and blood fat of patients were determined at the same time.   Ｒｅｓｕｌｔｓ  Compared with the normal control, the IMT level were significantly higher in patients with stable angina and ACS(P<005 and P<001),and the  percentages of plateletCD62P positive increased significantly in the patients of  ACS（P<001） . The blood pressure，serum glucose in patients  with CHD were higher and  the high density lipoproteincholesterol was lower  than those of the normal control．   Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ  The color Doppler ultrasonography examination of  carotid artery and the detection of  CD62P expression of platelet have important clinical meaning, which helps  prevent, diagnose and monitor CHD．

　　【Subject　ｗｏｒｄｓ】  Coronary disease; Carotid artery diseases; Pselectin; Ultrasonography,Doppler,color; Flow cytometry

    目前认为血小板的激活与动脉硬化的发生发展有关，颈动脉内膜中层厚度(IMT)与冠状动脉病变存在相关性[1]。本研究拟通过彩色多普勒检测颈动脉病变及静脉血血小板活化水平来评价冠心病，旨在提高冠心病的预防和诊治水平。

    1  资料及方法

    1.1  研究对象  共分为3组：A组为正常对照组，26例,来自我院正常体检者，排除冠心病、高血压、糖尿病、脑梗死及周围血管病等，男17例,女9例，年龄52～88岁，平均(7112±889)岁，有吸烟史者5例。B、C 2组冠心病病例来自我院2006年2月至2006年8月的老年科及心脏内科住院患者，NYHA分级Ⅰ～Ⅲ级；B组35例,为稳定型心绞痛患者,男22例,女13例，年龄49～87岁，平均(7349±846)岁, 其中合并高血压25例，合并2型糖尿病9例，有吸烟史者8例；C组30例,为急性冠脉综合征(ACS)患者，男24例,女6例，年龄48～88岁，平均(7223±932)岁，其中合并高血压22例， 合并2型糖尿病8例，有吸烟史者11例。记录3组患者性别、年龄、吸烟史、入院时收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、空腹血糖（FPG）及血脂水平，包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）及高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）。冠心病诊断符合国际心脏病学会和WHO建议的冠心病诊断标准。高血压的诊断标准为：SBP≥140 mmHg、DBP≥90 mmHg，和（或）病人过去曾诊断高血压并使用抗高血压药物。糖尿病的诊断标准为：病人曾诊断有糖尿病，使用胰岛素或降血糖药，或FPG≥70 mmol/L和（或）餐后血糖≥111 mmol/L 2次以上。

    12  颈动脉检测  采用Philips HDI 5000 SonoCT型彩色多普勒超声诊断仪,探查双侧颈动脉系统，观察患者颈动脉有无斑块及其回声特征, 有斑块形成者，记录斑块的数目、部位、性质（厚度、软斑、硬斑等），取血管长轴切面,于颈动脉分叉前1 cm左右处（避开颈动脉斑块）测量IMT，取IMT的最大值进行分析，MattaceRaso等[1]认为IMT的最大值更能真实的反应动脉粥样硬化的严重性。斑块定义为内膜局部增厚＞12 mm,软斑为混合性回声或弱回声团块由管壁突出到管腔，硬斑为强回声团块由管壁突出到管腔,后方伴声影。

    13  活化血小板检测  采用美国BECKMAN-COULTER EPICS ALTRA流式细胞仪。试剂：使用CULTER公司流式细胞仪配套试剂, 荧光标记单克隆抗体CD61PE、CD62PFITC、 Mouse IgG1FITC，购自苏州生物基因有限公司。FITC为异硫氰酸荧光素,PE称为藻红蛋白,在488 nm激光照射下分别产生525 nm和575 nm波长的发射光谱。检测方法：患者在清晨空腹状态下于肘静脉采血,弃去起始一段血或留取第2管血，抗凝真空采血管抗凝剂为柠檬酸钠，抗凝剂与静脉血的比例为1∶9，3 h内标记、上机检测。标记：对照管5 μl抗凝全血+50 μl磷酸化缓冲溶液(PBS)+ Mouse IgG1FITC 20 μl +CD61PE 20 μl；实验管5 μl抗凝全血+50 μl PBS+CD62PFITC 20 μl；避光孵育20 min后对照管、实验管各加1ml PBS后上机检测。FlowCheck 荧光微球校正光路,使各通道CV< 2%。以CD61PE和侧散射光散点图设血小板门,同型对照管调节电压设定阴性群体,实验管测定外周血血小板CD62P阳性率，以反映外周血活化血小板百分率。

    14  统计学处理  计量数据以均数±标准差（±s）表示，用方差分析对3组间均数差异进行显著性检验, 组间斑块的检出率比较用卡方检验。全部资料均用SPSS 120统计软件进行统计处理，P<005时认为有统计学意义。

    2  结果

    2．1  3组患者性别、年龄、吸烟史无显著性差异。ACS患者颈总动脉平均IMT较正常对照者显著增厚（P<001），IMT平均相差（95%可信区间）027（011～043）mm；稳定型心绞痛患者颈总动脉平均IMT亦较正常对照者显著增厚（P<005），IMT平均相差（95%可信区间）016（0004～032）mm；ACS患者血小板CD62P较正常对照者显著增高（P<001），CD62P平均相差（95%可信区间）276（159～394）%，ACS患者血小板CD62P较稳定型心绞痛患者亦显著增高（P<001），CD62P平均相差（95%可信区间）222（113～332）%。见表1。表1  3组IMT、CD62P的比较

    2．2  与正常对照者比较，ACS及稳定型心绞痛患者血压、血糖增高，ACS及稳定型心绞痛患者HDLC较正常对照者明显降低（P<005），3组患者TG、LDLC及TC都无明显差异。见表2。 表2  3组血压、血糖、血脂水平比较

    2．3  3组患者斑块检出率无明显差异。正常对照组软斑4例(154%)，硬斑3例(115%)；稳定型心绞痛组软斑5例(143%)，硬斑6例(171%)；ACS组软斑2例(67%)，硬斑9例(30%)。

    3  讨论

    动脉粥样硬化是一种主要累及大、中动脉内膜的疾病，以各种脂质、血细胞和血液的有形成分的沉积伴典型的局部增厚和纤维化为特征，病理上则表现为动脉IMT增厚、动脉粥样硬化斑块形成等。动脉粥样硬化最常累及主动脉、冠状动脉、颈动脉等，大约99%冠心病的病因是动脉粥样硬化，冠状动脉病变和颈动脉病变具有同一发病机制，且冠状动脉和颈动脉常同时受累。本研究资料中冠心病患者颈总动脉IMT较正常对照者显著增厚，且ACS患者颈总动脉IMT增厚更加明显，其他研究亦发现颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化存在密切联系，冠心病患者的冠状动脉病变和颈动脉病变有明显的正相关性，颈动脉粥样硬化可作为预测冠心病的独立因素[2]。

    本文资料分析示：冠心病患者中262%并有糖尿病，723%并有高血压，稳定型心绞痛、ACS患者FPG升高，说明冠心病患者糖调节受损率高，与文献报道一致[3]。高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟及增龄等都是冠心病的重要危险因素，在伴有血压升高、但未发生缺血性心血管改变这一段时间，冠状动脉血流储备就已下降，这时颈动脉IMT已经发生改变，且颈动脉IMT与冠状动脉血流储备呈负相关[4]，血管内超声发现糖尿病及其糖代谢受损程度是冠状动脉粥样硬化严重性的预测因子[5]，合并有糖尿病的冠心病患者更多见有斑块破裂[6]。软性动脉粥样斑块易于破裂而发生急性冠脉事件，但本组资料中ACS患者软斑数少于正常老年对照组及稳定型心绞痛患者，可能与超声检查人员技术水平有一定关系。动脉内膜结构的完整性是维持正常血管内皮功能的主要因素，内皮损伤则被认为是动脉硬化的扳机因素。血管内皮细胞受损，内皮通透性增加，内皮下胶原暴露及脂质沉积、斑块破裂后血小板被激活；被激活后，血小板表面的抗原表达发生变化，使静息时存在血小板胞浆的a颗粒脱颗粒，血小板颗粒膜蛋白CD62P迅速与血小板质膜融合而在血小板表面表达[7]；CD62P是新发现的选择素家族的一员，又称P选择素、GMP140，主要存在于静止血小板的a颗粒上、活化血小板的质膜、血管内皮细胞的棒管状小体和巨核细胞上，CD62P目前所知最具特异性的血小板活化分子标志物，Molenaar 等[8]进一步研究认为CD62P基因表达水平与动脉粥样硬化病变发生发展相关性较好，且其与其他黏附分子相比更特异性的反映动脉粥样硬化病变情况。动脉内超声观察显示：急性心肌梗死患者冠状动脉内可存在多处动脉斑块破裂，与稳定型心绞痛患者相比，破裂斑块现象更常见[6,9]。目前认为动脉粥样硬化斑块的破裂和溃破是ACS最常见的始动因素，罪犯血管的阻塞则是动脉粥样硬化斑块破裂后一系列瀑布反应后的最后结果，激活血小板在瀑布反应中扮演着重要角色；动脉斑块破裂后，血小板在数秒内即被激活；本研究也观察到ACS患者血小板CD62P较正常对照者及稳定型心绞痛者显著升高，与相关文献有类似结果[1011]。ACS患者属于高危患者，在强化抗凝、抗血小板治疗1～2周，若病情仍不稳定，应该建议作冠状动脉造影，以便确定病变严重程度，选择更有效的治疗措施，避免发生心肌梗死而致病情恶化。综上所述，颈动脉IMT几乎与冠状动脉呈平行性改变，可以间接反映冠状动脉病变情况，检测颈动脉IMT和斑块有助于冠心病的早期发现及病情监测，全血血小板CD62P水平可以进一步反映血管内皮细胞受损程度及其动脉斑块稳定性，弥补体外颈血管超声观察不足，其更有助于ACS患者的早期发现，CD62P升高提示冠心病病情加重，可以作为急性期病情的一个评价指标[12]，同时需加强对所有老年人群血压、血糖、血脂等监测和控制,预防冠心病的发生发展。确诊冠心病需要行冠状动脉造影，其检查费用高，而且是有一定创伤性及危险性的，病人往往不易接受，颈动脉超声探查、血小板CD62P检测基本为无创性检查，无明显禁忌证，可以提供相关信息，为冠心病的预防、诊断和治疗提供理论指导，适宜于基层医院广泛开展进行。

    参考文献

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