中医辨证治疗慢性心力衰竭研究进展

作者：郭宁 李七一   

作者单位：南京中医药大学 南京 210029

【摘要】  从病名起源、病因病机、辨证论治及禁忌与预后等方面综述中医辨证治疗慢性心力衰竭的研究现状。

【关键词】  慢性心力衰竭；中医；辨证；治疗；综述

　　Chronic Heart Failure Treated with TCM Differentiation

　　Guo Ning，Li Qiyi

　　Nanjing University of TCM(210029)

　　Abstract：The article makes a review on the status quo of TCM treating chronic heart failure from such aspects as name origin，reasons and mechanism，treatment based on differentiation，contraindication and prognosis.

　　Key words：chronic heart failure；TCM；differentiation of signs；treatment；review

    心力衰竭属中医学“心悸”、“喘证”、“水饮”等范畴，病症复杂，其病名最早出现在宋朝赵佶敕的《圣济总录》中：“心力衰竭则健忘，心热则多汗，不足……惊悸恍惚，少颜色”，而对“心衰”相关的描述，则最早见于《内经》：“心胀者，烦心短气，卧不安”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘”。

　　1  病因病机

    心阳气虚是导致心衰发生的直接原因，气(阳)、血、水病变构成了心衰病理实质的内涵，气(阳)虚→血瘀→水停的演变则是其病变规律。心力衰竭属本虚标实之证，其中以气虚阳虚为本，血瘀、水停为标［1］。病理属性而言，心衰以心为本，他脏为标，心衰病位在心，却不局限于心。水湿、瘀血于肺，则肺气不降，不能平卧，呼吸短促。心病及肾，水不化气，气滞而为水肿。脾为统血之脏，火不生土，则脾失运化而腹胀、纳呆、呕恶等。肝藏血，若心病及肝，肝失疏泄之机，血结于内则肝脏肿大。

　　2  辨证论治

　　2.1  益气养阴

　　由于阴阳互损，心衰时可见阴阳两虚之证“善补阳者必于阴中求阳”，故心衰时常用益气养阴法，其代表方为生脉散、参麦注射液，常用人参、麦冬、黄芪等［2］。高血压、冠心病所致左心功能不全多有气阴两虚之证此类患者常用此法。针对致心衰的根本原因——心气虚衰，治以扶正补气，用人参益气祛瘀［4］，麦冬“补心气之不足”，“养受损之心体”。杨文明等［5］发现参麦注射液在治疗心力衰竭中能明显降低平均心功能级数，改善血液流变学和微循环指标。周金荣运用补气养心胶囊治疗慢性心功能不全136例，总有效率为97.5%，提示补气、养心之法对中老年卧床的心脏疾病效果较佳。

　　2.2  活血化瘀

　　心衰时血管收缩与舒张平衡失调，而见心血瘀阻的病理变化，常用活血化瘀法，血瘀轻症用养血活血药，病久用活血软坚药如丹参、红花等。曹雪滨［6］通过建立不同动物模型，以不同角度的系统实验研究证实具有益气温阳活血化瘀功效的心复康口服液对各种心力衰竭及心肌损伤模型具有多方面的药理作用。杨雪英［7］发现丹参可升高血浆CGRP、降低血浆内皮素水平，丹参红花可降低血浆和心肌局部AngⅡ；复方黄芪丹参注射液能降低血浆ANP。袁少先［8］运用参附注射液、黄芪注射液、川芎嗪注射液治疗肺心病心衰34例，治疗驵与对照组总有效率比较差异具有显著性。张志忠等运用补阳还五汤加减治疗肺心病心力衰竭，治疗组的显效率与对照组比较有显著差异(P＜0.01)；同时治疗组显效时间也明显少于对照组。

　　2.3  利水消肿

　　心衰时心脾肾阳气亏虚，肺气宣降失常，瘀血化水等致水湿内生，故临床常用利水消肿法，且常与其他治法合用。主要有温阳利水、活血利水、泻肺利水。翟理黄［9］强调“湿邪”在心力衰竭发病中的作用，认为“祛湿”是治疗心力衰竭的关键，辨证佐以温阳、化瘀等。王均宁等［10］研究发现真武汤能改善心肾功能，利水消肿效果显著。龙新生，熊曼琪等［11］真武汤方中加水蛭、虻虫后实验研究发现能降低模型兔的血浆内皮素水平，减少氧自由基产生。郑军［12］运用温阳利水法治疗慢性心力衰竭48例，发现冠脉流量和心肌营养性血流明显增加，心肌耗氧量降低，心肌耐缺氧能力提高。洪永敦等［13］发现益气温阳活血利水中药在改善心衰症状方面中药组总有效率高于常规组，且患者内皮素及一氧化氮降低更显著。衡冲等［14］采用自拟“参芪葶苈大枣汤”治疗肺心病合并心衰35例，通过改善和恢复心肺功能，促进血液循环，取得较好的疗效。

　2.4  单味药的治疗

　　已知有强心作用的中药如人参、黄芪、三七、川芎、牛膝、仙鹤草、陈皮、附子、枳实、细辛、杜仲等；实验及临床研究发现黄芪既能加强心肌收缩，又能减轻前负荷和后负荷，多方面改善心脏功能［3］。文旺秀等［15］在临床实验中发现黄芪注射液在改善SV、EF、CO、CI上治疗组与对照组差异明显。动物实验证明黄芪注射液能够显著增强心肌收缩力，保护心肌细胞作用，且能扩张血管；参脉注射液能降低肺动脉压和肺循环阻力，增加心输出量［18］。有外周扩血管作用的中药如：大青叶、天麻、五味子、桑皮、葛根等。梅发光等常规治疗慢性充血性心力衰竭的基础上加用葛根素，可进一步降低心力衰竭患者血浆BNP水平［19］。具有攻逐利尿作用的中药有：大黄、木通、车前草、玉米须、白术、金钱草、茯苓、泽泻、茵陈、猪苓、葶苈子等。在治疗心衰时在辨证的基础上可灵活运用药物，以期达到治疗的最佳效果。

　　3  禁忌与预后

    孙思邈在《千金药方·卷二十一》治水肿中明令“勿与盐”“勿用盐”。《医宗金鉴·卷三十》治饮停上焦用苏停定喘丸，方后云“戒盐酱，服之即凑效，如不戒一切咸物，即对证用药，万无一生”，因此在心衰的治疗中应严格限制盐类的摄取。王肯堂《证治准绳》讨论肾喘时指出“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”“喘逆上气，脉数有热，不得卧者，难治”这与心衰合并感染相似。《景岳全书·卷二十二》论水肿危候有云“大凡水肿，先起于四肢而后归于腹者，难治”这于心衰合并腹水相近，治疗较困难。

    中医在治疗心衰上治法多样，药味众多，副作用教小，疗效可靠，具有良好的应用前景。中药在纠正心衰症状的同时，还可以增加心肌供血，增加心肌营养性血流量，营养心肌，改善心肌代谢，如人参、黄芪等。同时我们在中医药治疗的基础上，可联合西药对症处理，常得到事半功倍的结果。但我们仍需面对一些在临床中遇到的实际问题，如：心衰的辨证分型及疗效标准缺乏统一性；中药针剂品种较少，临床难于严格按照辨证分型选择药物等，还需要我们在今后的工作中进一步研究解决。

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　　［19］梅发光，张义勤等.葛根素对慢性心力衰竭患者BNP水平影响的临床研究［J］.吉林中医药，2006，26(12).