婴幼儿心脏直视手术的体外循环管理100例分析
发表时间：2009-05-25 浏览次数：867次
作者:张铁柱,周美华,杨光
作者单位：西安高新医院心血管病医院，陕西 西安 710075 【关键词】 先天性心脏病；体外循环；婴幼儿
1临床资料
200405/200612进行先天性心脏病手术患儿100例，男37例，女63例，年龄42 d~2岁，体质量4~8 kg， 其中法乐氏四联症（TOF）16例，室间隔缺损（VSD）7例，室间隔缺损合并肺动脉高压（VSD/PH)21例，室间隔缺损合并房间隔缺损（VSD/ASD)17例，室间隔缺损合并动脉导管未闭（VSD/PDA)11例，房间隔缺损合并肺动脉高压（ASD/PH)11例，部分房室管畸形（TECD）8例，右室双出口（DORV）5例，大动脉转位合并室间隔缺损及动脉导管未闭（TGA/VSD/PDA)1例，法乐氏三联症1例，三房心1例. 全组患儿采用STOCKERT—III型人工心肺机，西京（D）型体外循环管道，使用Metronic, Medos或MAQUET膜式氧合器;均采用静脉复合全麻. 预充液以复方醋酸盐液为主，加入适量库存浓缩红细胞，冰冻血浆200 mL,白蛋白10 g, 200 g/L甘露醇5 mL/kg, 50 g/L碳酸氢钠20~30 mL，肝素30 mg/ L晶体液，50 mg/L胶体液，地塞米松5mg/kg体质量或甲基强的松龙30 mg/kg体质量（预充15 mg/kg,复温时加入15 mg/kg）. 预充量约500~700 mL,保持Hct在0.20左右. 肝素化后动静脉插管建立体外循环（CPB），插管过程中如有动脉压下降，根据动脉压波动情况利用动脉泵输入适量预充液，以维持有效循环. CPB开始后施行血流降温，待鼻咽温31℃时阻断升主动脉，经主动脉根部灌注4℃ HTK心脏停搏液（10~15 mL/kg），单次灌注. 浅中温维持灌注流量2.4~3.2 L/ (m2·min) , 灌注压为(30~50 mmHg),深低温低流量维持灌注量30~50 mL/(kg·min)灌注，血流复温均取高流量（2.4~3.2 L/m2·min）灌注. 转流全程定时检测血气、电解质，并及时调整和纠正，以保持各项生理参数在正常水平. 停机后以1.2∶1鱼精蛋白静脉注射中和体内肝素.
100例患儿CPB时间36~235 min,升主动脉阻闭时间8~209 min, 尿量30~350 mL.灌注压（MAP）维持在30~50 mmHg;鼻咽温维持在28~32℃，全组患儿常规使用超滤常规或改良超滤. 心脏自动复跳者93例，除颤复跳7例. 全组死亡3例（2例术后低心排综合症，1例脑出血）.
2讨论
体外循环是一种非生理循环，机械挤压、血液稀释、缺氧、缺血等多种因素都可激发系统炎症反应，尤其是体外循环管路影响小儿炎性反应明显. 小儿心脏手术中，抗炎因子作用使血浆白介素8浓度显著增加，这导致血管阻力和毛细血管通透性增加，又由于低体质量患儿各组织脏器发育不全，细胞外液占比例较成人为大，水交换率较高，而肾脏滤过、浓缩、储水功能较差，故易发生组织水肿［12］. 本组100例患儿CPB选用了Metronic, Medos或MAQUET膜式氧合器，西京（D）型体外循环管道，体会是生物相容性较好、接近人体生理的人工肺，效果良好. 我院应用4℃ HTK液进行冠状动脉顺行灌注，HTK液以细胞内液电解质成分为基础，其成分中的组氨酸具有氧自由基清除、抗心律失常和酸碱缓冲的多重作用，α酮戊二酸作为代谢底物以产生能量；色氨酸可以稳定细胞膜，甘露醇可以减轻缺血损伤引起的细胞水肿，同时还可以作为氧自由基清除剂，由于HTK液具有较强的缓冲能力，因此使缺血期间心肌内pH值保持在较高的状态，减轻了细胞内的酸中毒，从而保护心肌. 先心病的异常血流动力学变化就是损伤未成熟大脑的危险因素，降温是最重要的［3］. 超滤能够浓缩血液，提高血浆胶渗压，减轻水肿，对脑组织具有保护作用. 同时，小儿体外循环脑出血并发症与术前存在脑部外伤史，有出血倾向，术后抗凝，灌注压过高，上腔静脉引流不畅，应用大量高渗液体，利尿剂等有关，应注重预防.
【参考文献】 ［1］龙村. 体外循环手册［M］. 北京: 人民卫生出版社, 1997:184.
［2］Alles BS, Rahman S, IIbawi MN, et al. Detrimental effects of cardiopulmonary bypass in cynotic infants: preventing the reoxygenation injury［J］ . Ann Thorac Surg, 1997, 64: 1381-1387.
［3］罗春生，景华，张石江，等. 15 公斤以下小儿体外循环管理的初步体会［J］. 医学研究生学报，2001，14（3）:275-276.
